+8 (916) 786-78-28 с 10.00 до 22.00 ежедневно
+8 (916) 786-78-28 с 10.00 до 22.00 ежедневно
Гранулоцитарный анаплазмоз – это инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи. Основными симптомами являются длительная лихорадка с выраженными общеинтоксикационными проявлениями. Гораздо реже наблюдаются нарушения работы желудочно-кишечного тракта, кашель, миалгии и кожные высыпания. Диагностика анаплазмоза осуществляется методами ПЦР и темнопольной микроскопии окрашенных мазков крови для выявления возбудителя, с помощью ИФА определяют антитела. Лечение включает этиотропные антибактериальные препараты, патогенетические, симптоматические средства.
Гранулоцитарный анаплазмоз человека является болезнью, передаваемой клещами. Анаплазмы были открыты английским ветеринаром Тейлером в 1910 году, заболевание впервые описано врачом Бэккеном в 1991 году (США). Инфекция распространена в Великобритании, Швеции, США, Канаде.
В России эндемичными зонами считаются Приморье, Алтайский и Хабаровский край, Новосибирская область. Чаще поражаются лица старше 45 лет мужского пола, жители сельских районов, пригородов. Сезонность болезни – летне-осенняя с пиками в июне, июле и ноябре, имеет связь с активностью переносчиков.
Гранулоцитарный анаплазмоз
Возбудитель заболевания – бактерия Anaplasma, виды А. phagocytophilum, A. marginale. Источником и резервуаром инфекции служат белоногие мыши, косули, лесные крысы, крупный рогатый скот. Переносчиками гранулоцитарного анаплазмоза являются иксодовые клещи, преимущественно видов I. scapularis, I. pacificus, I. ricinus, I. persulcatus. Инфицированность переносчиков на территории России, по разным данным, составляет 6-19%.
Основные факторы риска – пожилой возраст, прием иммунодепрессантов, сахарный диабет, коллагенозы, ВИЧ-инфекция, симптомы лекарственного, онкогенного иммунного дефицита. Интерес для современной клинической инфектологии представляет изучаемая возможность связи тяжелого течения гранулоцитарного анаплазмоза с мутациями генов, специфически влияющих на экзоцитоз цитотоксических эффекторных молекул при активации макрофагов.
После присасывания переносчика возбудитель со слюной попадает в толщу кожи. Анаплазмы способны проникать в зрелые нейтрофилы. Внутри цитозоля формируются колонии (морулы). Инфицированные лейкоциты активируют секрецию хемокинов, привлекающих к размножению лимфоциты и макрофаги. Эти иммунные клетки в дальнейшем продуцируют провоспалительные гамма-интерфероны, чем усиливают воспалительный компонент реакции организма.
С током крови анаплазмы переносятся в селезенку, печень, лимфатические узлы и костный мозг, где за счет индуцированных хемокинов, являющихся сильными ингибиторами пролиферации стволовых клеток, нарушают кроветворение. Моноциты и естественные Т-киллеры, ответственные за регуляцию активированных макрофагов, становятся дисфункциональными, что приводит к выраженным воспалительным повреждениям в тканях за счет усиления секреции ИФН-γ, ИЛ-12, ИЛ-1β и ИЛ-10.
Инкубационный период составляет 14 дней, может укорачиваться до 3 суток или удлиняться до 3 недель.
Начало гранулоцитарного анаплазмоза острое, с симптомами общей интоксикации: слабостью, утомляемостью, умеренными головными болями. Лихорадка характеризуется длительностью, потрясающими ознобами, достигает 38,5° C и более. Могут возникать тошнота, дискомфорт в животе, чувство давления и распирания в правом подреберье, рвота и расстройства стула.
Часть пациентов предъявляет жалобы на мышечные и суставные боли, сухой кашель (19%), першение в горле, заложенность носа. Гораздо реже возникают такие опасные симптомы, как нарушения сознания, галлюцинации, бред, параличи, светобоязнь, десневая и носовая кровоточивость, появление крови в моче и кале, чувство нехватки воздуха, обмороки при резком вставании. При появлении этих признаков необходима срочная консультация врача.
Осложнения гранулоцитарного анаплазмоза считаются редкими состояниями, больше характерными для пациентов с отягощенным преморбидным фоном. Наиболее часто встречаются симптомы токсического шока, сепсис, острая дыхательная недостаточность, пневмония (1%), миокардит, рабдомиолиз и неврологические нарушения (около 1%) – демиелинизирующие полиневриты, менингоэнцефалиты.
Описаны случаи таких осложнений гранулоцитарного анаплазмоза, как аритмии, респираторный дистресс-синдром взрослых, кишечные и желудочные кровотечения, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. На фоне ослабленного иммунитета в присутствии анаплазм возможна манифестация симптомов легочного аспергиллеза, диссеминированного кандидоза, криптококкоза, некротизирующего герпетического фарингита.
Верификация диагноза и назначение лечения осуществляются инфекционистом. Другие медицинские специалисты привлекаются по показаниям. Важен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза с уточнением нахождения в эндемичном регионе, факта и длительности присасывания клеща, приема профилактических препаратов. Опорными клинико-лабораторными и инструментальные признаками гранулоцитарного анаплазмоза человека являются:
Сыпь на теле встречается менее чем в 10% случаев, пятнисто-папулезная. Обязательно исследуются менингеальные симптомы.
Во время ультразвукового исследования определяются симптомы увеличения печени и селезенки. На ЭКГ отмечаются преходящие нарушения проводимости миокарда, брадикардия.Дифференциальная диагностика проводится с моноцитарным эрлихиозом человека и пироплазмозом (нужна лабораторная верификация). При ку-лихорадке наблюдается поражение респираторного тракта, для лептоспироза характерна желтуха, боли в мышцах, геморрагический компонент, клиника пятнистой лихорадки Скалистых гор включает обильную сыпь с геморрагическим компонентом, вовлечение ЦНС. Иксодовый клещевой боррелиоз проявляется эритемой, поражением опорно-двигательного аппарата.
Эмпирическая терапия назначается лихорадящим пациентам, по факту присасывания клеща более чем на 4-24 часа без приема химиопрофилактики. При наличии симптомов гранулоцитарного анаплазмоза лечение проводится в амбулаторных условиях при легком и среднетяжелом течении инфекции, отсутствии отягощенного преморбидного фона.
Госпитализация требуется в 30% случаев заболевания, чаще – беременным женщинам, детям младшего возраста. Постельный режим соблюдают до 2-3 суток без лихорадки.
Осложненное течение болезни в 3% случаев является показанием для пребывания в палате интенсивной терапии, иногда искусственной вентиляции легких. Диетические рекомендации включают щадящее витаминизированное питание, исключение животных жиров, сахара, пряностей, маринадов, алкоголя и кофе. При отсутствии противопоказаний рекомендуется прием увеличенного количества кипяченой воды, оральных полиионных растворов.
Стандарты медикаментозного ведения гранулоцитарного анаплазмоза не разработаны. Средняя продолжительность терапии составляет около 6-14 дней. У пациентов без осложнений нормализация температуры тела отмечается примерно через четверо суток, лабораторные показатели обычно стабилизируется в течение недели. Чаще всего лечение инфекционной патологии осуществляется следующими препаратами:
Анаплазмы чувствительны к тетрациклину, доксициклину, рифампицину, хлорамфениколу. Последний должен использоваться с осторожностью из-за риска дополнительного угнетения кроветворения, считается малоэффективным. Клиническое улучшение оценивается через 48 часов антибактериальной монотерапии; необходимо помнить о коинфекции с другими клещевыми болезнями.
Лица с ВИЧ-инфекцией могут переносить гранулоцитарный анаплазмоз как в бессимптомной, так и в генерализованной форме, чаще в виде пневмонии, ДВС-синдрома либо симптомов манифестации оппортунистических инфекций. При подозрении на данную клещевую нозологию необходимо незамедлительно начать прием этиотропных препаратов в течение 2-х и более недель. Детям до 8 лет и беременным препараты тетрациклинов противопоказаны.
Имеющиеся данные in vitro свидетельствуют о неэффективности лечения гранулоцитарного анаплазмоза человека такими антибактериальными фармпрепаратами, как пенициллины, цефалоспорины, макролиды и аминогликозиды – результатов оценки эффективности препаратов в организме крайне мало, и они неубедительны. Однако существуют немногочисленные сообщения об эффективности в отношении анаплазм фторхинолонов (левофлоксацин, офлоксацин).
Прогноз благоприятный для случаев своевременного выявления симптомов и лечения. Продолжительность лихорадочного периода может составлять более 3 недель. Летальность при гранулоцитарном анаплазмозе достигает 0,2-1%; предикторами являются преклонный возраст, высокий уровень креатинина, АСТ, ЛДГ, симптомы различных нарушений сознания, системного воспалительного ответа.
Специфических вакцинных препаратов для профилактики инфекции не существует. Неспецифические меры – акарицидная обработка полей, парков, сельских районов, пригородных поселений и кладбищ, соответствующая экипировка для нахождения в эндемичных зонах. Необходимо использовать репелленты, своевременно обращаться за медицинской помощью в случае присасывания клеща, получать своевременную полноценную антибактериальную профилактику.
Тест выявляет титр антител IgG против бактерий Anaplasma phagocytophilum, которые вызывают у человека гранулоцитарный анаплазмоз.
Синонимы русские
Антитела класса IgG к Anaplasma phagocytophilum, иммуноглобулины класса G к возбудителю гранулоцитарного анаплазмоза (эрлихиоза).
Синонимы английские
Anti-Ehrlichia phagocytophila, IgG, An. phagocytophilum antibodies, IgG.
Метод исследования
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.
Общая информация об исследовании
Anaplasma phagocytophilum – бактерии, которые относятся к группе риккетсий. Они вызывают у человека гранулоцитарный анаплазмоз. Бактерии поражают гранулоциты (одну из популяций лейкоцитов).
Бактерии Anaplasma phagocytophilum, так же как большинство риккетсий, не способны существовать и размножаться самостоятельно. Им необходим организм животного-хозяина.
В дикой природе таковым для них являются олени.
Переносчиком этих бактерий служат иксодовые клещи. Соответственно, чаще всего заражение происходит в период их активности: весной, летом и в начале осени. Заболевание встречается в Северной Америке, Европе, России и Китае.
Причина заражения – укус клеща (80 % заболевших отмечали, что пострадали от него).
Чаще всего заболевают взрослые и пожилые люди. Кроме того, инфекции больше подвержены те, кто работает или живёт в сельской местности.
Первые симптомы появляются через 7-10 дней после заражения. Внешние проявления заболевания неспецифичны: головная боль, озноб, повышенная температура, слабость, мышечная боль.
Иногда бывает тошнота и диарея. У 10 % пациентов появляется сыпь. В тяжёлых случаях может отмечаться менингит, менингоэнцефалит, помрачение сознания.
Хотя выздоровление обычно наступает и без лечения, в редких случаях возможен даже летальный исход (в частности, из-за септического шока). Кроме того, на фоне анаплазмоза ослабляется иммунитет, так что могут развиться другие заболевания.
Изменяется и клеточный состав крови: снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов. В крови можно обнаружить гранулоциты, внутри которых есть специфическое образование – морула. Помимо этого, часто повышается уровень сывороточных трансаминаз.
Внешние проявления гранулоцитарного анаплазмоза не позволяют однозначно поставить диагноз. В частности, практически такие же симптомы характерны для моноцитарного эрлихиоза. Поэтому для диагностики используют лабораторные тесты (в частности, ПЦР и определение антител).
После того как в организм попадают болезнетворные бактерии, он начинает с ними бороться. Один из способов борьбы – выработка антител (специальных белков иммуноглобулинов): IgG, IgM, IgA и др.
Антитела класса G (IgG) присутствуют в крови в наибольшем количестве (по сравнению с другими типами иммуноглобулинов). Как правило, при заражении они появляются не самыми первыми (позднее, чем IgM), зато их уровень остаётся высоким долгое время (месяцы и годы).
Кроме того, антитела IgG обеспечивают вторичный иммунный ответ (который и называют иммунитетом).
Если человек, который уже однажды переболел этой болезнью, заразится ещё раз, то IgG появятся быстрее и в большем количестве. То есть он уже приобрёл иммунитет.
При гранулоцитарном анаплазмозе в первые дни болезни антитела IgG обнаруживаются примерно с той же частотой, что и IgM. И в том и в другом случае инфекцию редко удаётся диагностировать на ранней стадии. Наиболее достоверный результат обеспечивает повторный тест.
Количество антител выражают в виде титра. Титр антител – это максимальное разбавление раствора, при котором в нем ещё обнаруживаются антитела. Например, титр 1:16 означает, что, если сыворотку крови разбавить в 16 раз, в ней еще можно обнаружить антитела (а если разбавить сильнее – то уже нельзя).
Титр считают высоким (например, 1:612) или низким (например, 1:4), но конкретное его значение зависит от чувствительности метода. Эта оценка является полуколичественной.
Хотя высокий титр является весомым доводом для диагностики инфекции, важно помнить, что он не прямо пропорционален тяжести заболевания.
Ведь речь идёт об определении количества не бактерий, а антител против них.
Непосредственно численное значение титра нужно учитывать, если тест через некоторое время выполнялся повторно. В этом случае по титру можно судить о том, как меняется количество антител со временем.
Однозначным показателем анаплазмоза являются следующие результаты:
Для чего используется исследование?
Чтобы установить, был ли человек инфицирован бактериями Anaplasma phagocytophilum. Это позволяет поставить диагноз «гранулоцитарный анаплазмоз».
Когда назначается анализ?
Анализ назначается, когда у человека есть симптомы анаплазмоза, особенно если до этого он мог быть укушен клещом.
Типичные симптомы заболевания:
Помимо этого, болезнь может сопровождаться тошнотой, диареей. Иногда появляется сыпь.
Что означают результаты?
Референсные значения
Результат: отрицательно.
КП (коэффициент позитивности): 0 — 0,89.
Отрицательный результат
Положительный результат
Если титр со временем увеличивается (при повторном тестировании через 2-4 недели)
Причем это не означает, что лечение неэффективно.Если титр со временем снижается
Что может влиять на результат?
Другие инфекции. Некоторые похожие заболевания (эрлихиозы) могут приводить к ложноположительному результату. На практике этот факт не важен, т. к. при лечении этих инфекций используются одинаковые препараты.
Также рекомендуется
Кто назначает исследование?
Врач общей практики, терапевт, инфекционист.
Алексеев, А. Н. Трансмиссивные болезни: происхождение и механизмы, обеспечивающие их передачу кровососущими членистоногими / А. Н. Алексеев // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: тез.
докл. Российской науч.-прак. конф. – СПб., 2006. – С. 65–68.
Алешковская, Е. С. Клинико-эпидемиологические аспекты смешанных клещевых инфекций в эндемичном регионе / Е. С. Алешковская, Н. А. Благов, В. А. Базунова // Журнал инфектологии. – 2013. – Т. 5, № 1. – С. 44-47.
Афанасьева, М. В. Гранулоцитарный анаплазмоз человека: особенности клинических проявлений в России / М. В. Афанасьева [и др.] // Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, № 2. – С. 24-28.
Афанасьева, М. В. Лечение гранулоцитарного анаплазмоза человека / М. В. Афанасьева, Н. Н. Воробьева // Инфекционные болезни. – 2007. – Т. 5., № 2. – С. 92-93.
Богуцкий, М. И. О первом случае гранулоцитарного анаплазмоза человека в северо-западном регионе Беларуси / М. И. Богуцкий, Е. Н. Кроткова // Актуальные вопросы медицины: материалы ежегодной итоговой науч.-прак. конф., Гродно, 27 января 2015 г. / УО «Гродненский гос. мед. ун-т»; отв. ред. В. А.
Снежицкий. – Гродно, 2015. – Ч. 1. – С. 83-85.
Бондаренко, Е. И. Комплексный подход к выявлению возбудителей инфекций, переносимых клещами, с помощью ПЦР-анализа с детекцией в режиме реального времени / Е. И. Бондаренко [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – Т. 111, № 4. – С. 33-36.
Коренберг, Э. И. Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Пермском крае (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика) / Э. И. Коренберг [и др.]. – Пермь, 2007. – С. 17-37.
Коренберг, Э. И. Микстинфекции, передающиеся иксодовыми клещами: современное состояние проблемы / Э. И. Коренберг // Успехи современной биологии. – Т. 123, № 5. – С. 475-486.
Пиневич, Д. Анаплазмоз – в «подарок» от клеща / Д. Пиневич // Медицинский вестник. – 2011. – № 31. – 4 авг. – С. 6.
Тетерин, В. Ю. Иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция в лабораторной диагностике гранулоцитарного анаплазмоза человека / В.
Ю. Тетерин [и др.] // Журнал инфектологии – 2012. – Т. 4, № 2. – С. 33-39.
Aguero-Rosenfeld, M. E. Diagnosis of human granulocytic ehrlichiosis: state of the art / M. E. Aguero- Rosenfeld // Vector Borne Zoonotic Dis. – 2002. – № 4. – P. 233-239.
Aguero-Rosenfeld, M. E. Serology of culture-confirmed cases of human granulocytic ehrlichiosis / M. E. Aguero- Rosenfeld [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 2000. – № 2. – P. 635- 638.
Bakken, J. S. Clinical diagnosis and treatment of human granulocytotropic anaplasmosis / J. S. Bakken, J. S. Dumler // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2006. – V. 1078. – P. 236-247.
Bakken, J. S. Human granulocytic ehrlichiosis / J. S. Bakken, J. S. Dumler // Clin. Infect. Dis. – 2000. – № 2. – P. 554-560.
Bakken, J. S. Human granulocytic ehrlichiosis in the upper Midwest United States. A new species emerging? / J. S. Bakken [et al.] // JAMA. – 1994. – № 3. – P.
212-218.
Chen, S. M. Identification of a granulocytotropic Ehrlichia species as the etiologic agent of human disease / S. M. Chen [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 1994. – № 3. – P. 589-595.
Ismail, N. Human ehrlichiosis and anaplasmosis / N. Ismail, K. C. Bloch, J. W. McBride // Clin. Lab. Med. – 2010. – № 1. – P. 261-292.
Levin, M. L. Disparity in the natural cycles of Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis / M. L. Levin, F. des Vignes, D. Fish // Emerg. Infect. Dis. – 2000. – V. 5, № 2. – P. 204-208.
Massung, R. F. Nested PCR assay for detection of granulocytic ehrlichiae / R. F. Massung [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 1998. – № 4. – P. 1090-1095.
Wormser, G. P. False-positive Lyme disease serology in human granulocytic ehrlichiosis / G. P. Wormser [et al.] // Lancet. – 1996. – № 9006. – P. 981-982.
Вы любите собирать грибы? А гулять в лесопарках? Значит, эта информация для вас!
С марта по конец октября – сезон клещей.
Этого паразита можно встретить не только в лесу, но и в черте города: в кустарниках и высокой траве.
Правда, жители города Долгопрудный могут быть почти спокойны – наши парковые зоны обрабатываются администрацией против клеща. Но не теряйте бдительность!
Чем грозит укус клеща?
К сожалению, некоторые паразиты являются переносчиками весьма неприятных заболеваний:
— Клещевой энцефалит.
Симптомы: высокая температура (38-39), сильная головная боль, тошнота, рвота. Иногда добавляются боли в мышцах. Болезнь поражает мозг и влияет на опорно-двигательный аппарат, слух, зрение и психическое здоровье. 25%, что вы останетесь инвалидом. Возможен летальный исход.
— Боррелиоз (болезнь Лайма).
Симптомы: поражение кожи в месте присасывания мигрирующей кольцевидной эритемой, болят мышцы, суставы, повышается температура, наблюдаются признаки интоксикации. Без местного кожного повреждения болезнь сложно обнаружить. Может дать серьезные осложнения на нервную, сердечно-сосудистую системы, а также печень и опорно-двигательный аппарат.
Низкая вероятность летального исхода. А плохих последствий можно избежать, если вовремя обратиться к врачу, который назначит профилактическое лечение.
— Гранулоцитарный анаплазмоз и моноцитарный эрлихиоз
Симптомы: резкое повышение температуры, общее недомогание, поражение органов и систем. Может протекать без явных симптомов или грозить летальным исходом.
— Также клещи переносят туляремию, бабезиоз, риккетсиоз и другие заболевания.
«За последнюю неделю в больницу по поводу присасывания клещей обратилось 34 человека. Из 12 исследованных клещей в 2-х обнаружен возбудитель бореллиоза. Пациентам сразу было назначено профилактическое лечение», — говорит Мамаева Ольга Александровна, начальник эпидемиологического отдела Долгопрудненской ЦГБ, врач-эпидемиолог.
Как спасаться от клещей в лесах и лесопарках?
— Одеваемся на прогулку
Стараемся спрятать открытые участки тела под одеждой – штаны заправляем в ботинки, кофту – в штаны, на голову – платок. И лучше, если все вещи будут светлые – так вы сможете быстрее заметить паразита на себе.
Стараемся избегать сухостоя, высокой травы, и уж тем более не сидите и не лежите на ней. Даже стоянки разбиваем на пустырях или выбираем сухие сосновые леса с песчаной почвой.
Одежду и оставшиеся открытыми участки тела можно обработать репеллентами (средство, отпугивающее насекомых). Хотя и это не панацея.
Дома обязательно снимаем, вытряхиваем всю одежду и осматриваем своё тело. Учтите, клеща на себе могут принести и домашние питомцы! Позаботьтесь и о них.
— Прививаемся
Если вы едете в зону с высоким риском встретить клещевой энцефалит (зоны, эндемичные по клещевому вирусному энцефалиту), позаботьтесь о своей безопасности. Мало кто знает, но от опасного энцефалита существует прививка. Только делать её нужно заранее – осенью делаем первую прививку, а весной, перед сезоном, делаем ревакцинацию. Конечно, если поездка наметилась в короткие сроки – можно провести и экстренную вакцинацию. Более подробную информацию можно получить в городских поликлиниках, а лучше – сходить на вакцинацию!
Что делать, если укусил клещ?
Вынимайте клеща лучше в ближайшем травмпункте или в поликлинике.
Если решитесь извлекать паразита самостоятельно – проследите, чтобы головка вытащилась вместе с хоботком, который плотно сидит под кожей.
Возьмите пинцет, зажмите им насекомое (или оберните чистой марлей) и плавно, удерживая клеща перпендикулярно к поверхности укуса, выкрутите его вокруг своей оси из кожного покрова. Для обработки места укуса подойдут спирт, йод, одеколон. Руки обязательно хорошенько промойте с мылом.
Клеща не выкидывайте. Его нужно отнести на исследования, и с результатами анализа поторопиться в медицинское учреждение. Но не переживайте, если нарушителя спокойствия доставить до врачей не удастся – приходите в поликлинику сами, вам назначат профилактические меры лечения.
Берегите себя и не болейте.
Доброй грибной охоты!
На самые популярные вопросы об укусах клещей отвечает Мария Андреевна Белопольская, врач-инфекционист Клинической инфекционной больницы им.
С.П.Боткина
Какие наиболее опасные инфекции переносят клещи?
Санкт‑Петербург и Ленинградская область относятся к эндемичным территориям, где распространены клещи, являющиеся переносчиками таких инфекций, как клещевой энцефалит, боррелиоз, гранулоцитарный анаплазмоз и моноцитарный эрлихиоз.
Наиболее опасной инфекцией, передаваемой клещами, является клещевой энцефалит. Это вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга и оболочек головного и спинного мозга. В тяжёлых случаях может привести к смерти.
Боррелиоз, анаплазмоз и эрлихиоз – бактериальные инфекции, которые лечатся антибиотиками.
Как защитить себя от клещевых инфекций?
Наиболее эффективным способом профилактики клещевого энцефалита является вакцинация. Вакцинация проводится во всех детских и взрослых поликлиниках. Плановая вакцинация начинается осенью, затем через 5-7 месяцев делается вторая прививка, через 1 год – третья и далее однократно каждые 3 года.
Возможна и экстренная вакцинация в летний период, но в этом случае в течение курса вакцинации и еще 2 недели после вакцинации нельзя посещать лесные массивы, чтобы не встретиться с клещами.
Клещи максимально активны в мае, начале июня, но риск укуса сохраняется в течение всего теплого периода. При выходе в лес следует надевать защитную одежду, обязательно прикрывать руки и голову, обрабатывать одежду репеллентами. После выхода из леса осматривать кожные покровы, переодеваться. Следует осматривать домашних животных, так как они могут принести клеща из леса на себе.
Нельзя пить сырое молоко, так как клещевой энцефалит может передаваться от инфицированного животного с молоком.
Что делать, если укусил клещ?
При укусе клеща необходимо срочно обратиться в ближайший травматологический пункт, где клеща снимут и отправят на исследование, а место укуса осмотрят и обработают.
Вы можете снять клеща самостоятельно. При этом необходимо помнить о нескольких важных моментах.
Клеща нужно вытаскивать целиком вместе с головкой. Нельзя давить его пальцами, так как при надавливании большее количество возбудителей клещевых инфекций может попасть в кровь. Нельзя капать на клеща маслом или спиртом, это приводит к тому, что клещ начинает задыхаться и более интенсивно вбрасывает содержимое кишечника в свою жертву, что увеличивает риски инфицирования. Снятых клещей необходимо привезти на лабораторное исследование.
Что делать, если анализ клеща покажет наличие вируса?
Взрослому населению в течение 3 суток с момента укуса вводится специфический иммуноглобулин с профилактической целью, в случае если анализ клеща на вирус клещевого энцефалита окажется положительным. При обнаружении симптомов клещевого энцефалита больной в обязательном порядке госпитализируется в инфекционную больницу для проведения интенсивного лечения.
Если у клеща выявлены боррелиоз или другие бактериальные инфекции, пациенту назначается курс антибиотиков.
Как снять клеща?
Лучше это сделать у врача в любом травматологическом пункте.
Снимать его следует очень осторожно, чтобы не оборвать хоботок, который глубоко и сильно укрепляется на весь период присасывания.
При удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:
— захватить клеща пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами как можно ближе к его ротовому аппарату и держа строго перпендикулярно поверхности укуса повернуть тело клеща вокруг оси, извлечь его из кожных покровов,
— место укуса продезинфицировать любым пригодным для этих целей средством (70% спирт , 5% йод, одеколон),
— после извлечения клеща необходимо тщательно вымыть руки с мылом,
— если осталась черная точка (отрыв головки или хоботка) обработать 5% йодом и оставить до естественной элиминации.
Снятого клеща нужно доставить на исследование в микробиологическую лабораторию «ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» или иные лаборатории, проводящие такие исследования.
К инфекциям, передающимся иксодовыми клещами, относятся клещевой вирусный энцефалит, Крымская геморрагическая лихорадка, иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), туляремия, клещевые риккетсиозы, гранулоцитарный анаплазмоз человека, моноцитарный эрлихиоз человека.
Клещевой вирусный энцефалит – острое инфекционное вирусное заболевание, с преимущественным поражением центральной нервной системы. Последствия заболевания: от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти.
Возбудитель болезни (арбовирус) передается человеку в первые минуты присасывания зараженного вирусом клеща вместе с обезболивающей слюной при посещении эндемичных по КВЭ территорий в лесах, лесопарках, на индивидуальных садовоогородных участках, при заносе клещей животными (собаками, кошками) или людьми – на одежде, с цветами, ветками и т. д. (заражение людей, не посещающих лес), а также, при употреблении в пищу сырого молока коз (чаще всего), овец, коров, буйволов, у которых в период массового нападения клещей вирус может находиться в молоке. Поэтому в неблагополучных территориях по клещевому энцефалиту необходимо употреблять этот продукт только после кипячения. Следует подчеркнуть, что заразным является не только сырое молоко, но и продукты, приготовленные из него: творог, сметана и т.
д., при втирании в кожу вируса при раздавливании клеща или расчесывании места укуса.
В настоящее время заболевание клещевым энцефалитом регистрируется на многих территориях России, где имеются основные его переносчики – клещи. Наиболее неблагополучными регионами по заболеваемости являются СевероЗападный, Уральский, Сибирский и Дальневосточный регионы. В Центральном федеральном округе эндемичными являются Костромская, Ивановская, Тверская и Ярославская. Территория Москвы и Московской области (кроме Дмитровского и Талдомского районов) является благополучной по КВЭ.
Брянская область не является эндемичной по клещевому энцефалиту. Но, в то же время, на территории Брянской области существуют активные природные очаги другой клещевой инфекции – болезни Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз).
Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) — инфекционное трансмиссивное природноочаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами, имеющее наклонность к хроническому и рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца.
Возбудителями клещевого боррелиоза являются спирохеты рода боррелий. Возбудитель тесно связан с иксодовыми клещами и их естественными хозяевами.
Больной клещевым боррелиозом для окружающих не заразен.
Впервые изучение заболевания началось в 1975 г в местечке Лайм (США).
Как можно заразиться?
Заражение клещевым боррелиозом происходит при укусе инфицированным клещом. Боррелии со слюной клеща попадают в кожу и в течение нескольких дней размножаются, после чего они распространяются на другие участки кожи и внутренние органы (сердце, головной мозг, суставы и др.). Боррелии в течение длительного времени (годами) могут сохраняться в организме человека, обусловливая хроническое и рецидивирующее течение заболевания. Хроническое течение болезни может развиться после длительного периода времени. Процесс развития болезни при боррелиозе сходен с процессом развития сифилиса.
Какие основные признаки болезни?
Инкубационный период клещевого боррелиоза составляет — от 2 до 30 дней, в среднем — 2 нед.
Характерным признаком начала заболевания в 70% случаев является появление на месте укуса клещом покраснения кожи. Красное пятно постепенно увеличивается по периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца. В месте укуса клеща, в центре пятна, определяется корочка, затем рубец. Пятно без лечения сохраняется 2-3 нед, затем исчезает. Через 1-1,5 мес. развиваются признаки поражения нервной системы, сердца, суставов.
Появление красного пятна на месте укуса клеща дает основание думать прежде всего о болезни Лайма. Для подтверждения диагноза производится исследование крови. Лечение должно проводиться в инфекционной больнице, где проводится терапия, направленная на уничтожение боррелий. Без такого лечения болезнь прогрессирует, переходит в хроническое течение, а в ряде случаев приводит к инвалидности.
Кто подвержен заражению?
К заражению клещевыми инфекциями восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола.
Наибольшему риску подвержены лица, деятельность которых связана с пребыванием в стациях, заселенных клещами – работники леспромхозов, геологоразведочных партий, строители автомобильных и железных дорог, нефтегазопроводов, линий электропередач, топографы, охотники, туристы. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на садовоогородных участках.
Как можно защититься от клещевых инфекций?
Заболевание клещевым энцефалитом можно предупредить с помощью неспецифической и специфической профилактики. Против клещевого боррелиоза вакцин нет, поэтому остаются только методы неспецифической профилактики.
Неспецифическая профилактика включает применение специальных защитных костюмов (для организованных контингентов) или приспособленной одежды, которая не должна допускать заползания клещей через воротник и обшлага.
Рубашка должна иметь длинные рукава, которые у запястий укрепляют резинкой. Заправляют рубашку в брюки, концы брюк в носки и сапоги. Голову и шею закрывают косынкой.
Для защиты от клещей используют отпугивающие средства – репелленты, которыми обрабатывают открытые участки тела и одежду.
Перед использованием препаратов следует ознакомиться с инструкцией.
Каждый человек, находясь в природном очаге в сезон активности и насекомых, должен периодически осматривать свою одежду и тело самостоятельно или при помощи других людей, а выявленных клещей снимать.
Меры специфической профилактики клещевого вирусного энцефалита включают: профилактические прививки против клещевого энцефалит а проводятся лицам от дельных профессий, работающим в эндемичных очагах или выезжающих в них. Следует запомнить, что завершить весь прививочный курс против клещевого энцефалита необходимо за 2 недели до выезда в неблагополучную территорию. Курс вакцинации отечественными вакцинами состоит из двух прививок с интервалом 1-7 месяцев.
Поэтому, если планируется посещение эндемичных по клещевому энцефалиту территорий, прививки следует начинать заблаговременно.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.
Исследование иксодового клеща: показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.
Для Российской Федерации наибольшее эпидемиологическое значение имеют иксодовые клещи (относящиеся семейству Ixodidae).
Для инфекций, передающихся иксодовыми клещами, характерна весенне-осенняя сезонность с апреля по октябрь, однако в регионах с теплым климатом отмечается круглогодичная активность иксодовых клещей. Группами риска по заболеваемости инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, являются жители городской и сельской местности, посещающие очаги обитания клещей. Передача возбудителей инфекций происходит при присасывании зараженных клещей к телу человека.
К инфекциям, передающимся иксодовыми клещами, относятся клещевой вирусный энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, клещевой гранулоцитарный анаплазмоз человека, моноцитарный эрлихиоз человека и другие (лихорадка Ку, крымская геморрагическая лихорадка, туляремия, риккетсиозы).
Возбудитель клещевого энцефалита — РНК-содержащий вирус рода Flavivirus. Инкубационный период заболевания составляет, как правило, 7–14 дней от момента присасывания клеща, но может длиться до 25 дней. Инфекция поражает клетки головного и спинного мозга с последующим развитием парезов и параличей.
Выявление возбудителя клещевого вирусного энцефалита в клеще позволяет своевременно провести экстренную профилактику инфекции. В случае получения положительного результата показано экстренное введение специфического иммуноглобулина — не позднее 72 часов от момента укуса. Максимальная эффективность препарата наблюдается при его введении в течение первых суток после укуса.
Возбудитель болезни Лайма — спиралевидная бактерия рода Borrelia. Заболевание развивается в 20% случаев после присасывания клеща, инфицированного боррелиями. У 50-80% больных отмечается местное кожное воспаление – клещевая мигрирующая эритема (покраснение), диаметр которой не превышает 5 см.
При распространении по крови боррелии поражают внутренние органы, клетки нервной системы, в результате чего могут развиться менингит, менингоэнцефалит, радикулоневрит, неврит черепных нервов.
Возбудитель гранулоцитарного анаплазмоза человека — бактерия Anaplasma phagocytophilum, которая поражает гранулоциты – белые клетки крови, содержащие гранулы (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы). Заражение происходит при укусе клеща, инфицированного бактериями — анаплазмами.
Среди симптомов заболевания отмечают длительную лихорадку, слабость, головную боль, потливость, кашель, тошноту, рвоту, диарею, боль в мышцах и суставах. Увеличиваются лимфатические узлы, могут наблюдаться поражения почек, печени, селезенки. Реже диагностируется воспаление оболочек головного и спинного мозга. Инкубационный период в среднем составляет 14 дней.
Возбудителями моноцитарного эрлихиоза являются бактерии, относящиеся к роду Ehrlichia. Они попадают в организм человека со слюной клеща, по лимфатическим путям проникают в кровь и начинают размножаться в клетках внутренней поверхности сосудов, в белых клетках крови — моноцитах.
После разрушения клетки микроорганизмы выходят из нее и инфицируют другие. Поражаются внутренние органы (печень, центральная нервная система, костный мозг, кожа) с развитием инфекционных гранулем. Клиническая картина эрлихиоза схожа с гранулоцитарным анаплазмозом.
Гранулоцитарный анаплазмоз человека, моноцитарный эрлихиоз и боррелиоз являются показанием к назначению антибактериальной терапии. При своевременном выявления заболевания и лечении прогноз благоприятный.
). Нельзя помещать в одну емкость клещей, снятых с разных людей.Ранку на коже продезинфицировать антисептиком (спиртом, йодом, зеленкой), руки после извлечения клеща тщательно вымыть с мылом. Контейнер с клещом доставить в ближайший медицинский офис в день снятия. В настоящее время можно приобрести специальные устройства для удаления клеща, которые продаются в аптеке.
Живого клеща до исследования допускается хранить в холодильнике при +2 +8оС до 1 мес. Исследование мертвого клеща допускается при условии хранения его после снятия в холодильнике при температуре +2 +8оС не более 5 суток. С учетом риска развития клещевого энцефалита и продолжительности исследования (до 3 рабочих дней) лучше отдать клеща на исследование в день снятия с тела.
Infect Dis Clin North Am. Авторская рукопись; Доступно в PMC 2016 июня 1.
Опубликовано в окончательной редактированной форме AS:
PMCID: PMC4441757
NIHMSID: NIHMS663370
, MD, PHD A , MD Ba Адъюнкт-профессор медицины, кафедра семейной медицины, Медицинский факультет Миннесотского университета, Дулут
b Профессор, отделение медицинской микробиологии, кафедра патологии, микробиологии и иммунологии, Медицинская школа Университета Мэриленда, Балтимор, Мэриленд
a Адъюнкт-профессор медицины, кафедра семейной медицины, Медицинский факультет , Миннесотский университет, Дулут
b Профессор отделения медицинской микробиологии, кафедры патологии, микробиологии и иммунологии, Медицинская школа Университета Мэриленда, Балтимор, Мэриленд,
Автор, ответственный за переписку.
a Йохан С. Баккен, доктор медицинских наук, Ассоциация инфекционистов Св. Луки, 1001 East Superior Street, Suite L201, Duluth, MN 55802, тел. (218) 249-7990, факс (218) 249-7996, ude.nmu .d@1nekkabj b Дж. Стивен Дамлер, доктор медицинских наук, Медицинский факультет Мэрилендского университета, кафедра патологии, 685 W. Baltimore St., HSF1 322D, Baltimore, MD 21201, тел. (410) 706-5072, факс ( 410) 706-5073, ude.dnalyramu.mos@relmuds См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья. Гранулоцитарный анаплазмоз человека (HGA), риккетсиозная инфекция, передающаяся клещами оленей, вызываемая Anaplasma phagocytophilum , является частой причиной недифференцированной лихорадки на Северо-Востоке и Верхнем Среднем Западе США.S. У пациентов часто первоначально диагностируют легкую вирусную инфекцию, и в большинстве случаев болезнь быстро проходит. Однако у 3% могут развиться опасные для жизни осложнения, и почти 1% умирают от инфекции.
Таким образом, наличие укусов клещей в анамнезе и высокая степень клинического подозрения требуют рассмотрения вопроса о лечении доксициклином как у взрослых, так и у детей, даже при отсутствии известного укуса клеща, отрицательного результата исследования мазка крови или ожидаемых результатов специфической диагностики A. phagocytophilum . тесты, такие как парная серология или ПЦР на острой фазе крови.Тесты на антитела и титры не следует использовать для мониторинга активной инфекции, поскольку обнаруживаемые антитела могут сохраняться годами. Кроме того, никогда не сообщалось о персистентной инфекции. Несмотря на то, что имеют место коинфекции Borrelia burgdorferi и Babesia microti , мало данных, позволяющих предположить синергизм заболевания или роль A. phagocytophilum в хронических заболеваниях. Профилактические меры включают в себя избегание мест, зараженных клещами, использование средств от клещей и тщательный осмотр кожи для удаления прикрепившихся клещей; вакцины нет.
Ключевые слова: анаплазмоз, человек, гранулоцитарная инфекция, диагностика, лечение
Клещевые инфекции известны в США уже более века. После описания возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор (RMSF) в 1906 г. 1 с тех пор было охарактеризовано несколько клинически важных инфекционных синдромов, связанных с клещами. 2-10 Одна клещевая инфекция, гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГГА), вызываемый риккетсией Anaplasma phagocytophilum , передается клещами Ixodes scapularis в США.С. иногда можно спутать с болезнью Лайма или осложнить ее. Компиляция данных, опубликованных CDC и в Еженедельных отчетах о заболеваемости и смертности с тех пор, как HGA стала общенациональной отчетностью, включает как минимум 15 952 случая с 1995 г. (). Фактически, заболеваемость HGA увеличилась в 12 раз в период с 2001 по 2011 год, и это заболевание может вызывать тяжелые заболевания, а иногда и смерть у здоровых людей.
В то время как многие пациенты с компетентной иммунной системой излечиваются спонтанно даже без лечения антибиотиками, большинству пациентов с симптомами помогает специфическая антибактериальная терапия.Как и в случае большинства риккетсиозных инфекций, без раннего выявления и специфического лечения, обычно с применением доксициклина, возможны неблагоприятные исходы. Основная трудность с HGA заключается в том, что ранние симптомы и признаки неспецифичны, часто имитируют вирусное заболевание, а быстрые чувствительные тесты для диагностики на ранних стадиях инфекции широко не доступны. Таким образом, трудно поставить конкретный диагноз на ранних стадиях болезни, когда антибиотикотерапия, скорее всего, будет успешной. В этой главе основное внимание будет уделено современной практике диагностики и лечения АГГ. 11,12
Зарегистрированные случаи клещевого риккетсиоза в США, 1987-2013 гг. Графики кумулятивной площади демонстрируют общее бремя инфекции за этот временной интервал.
ГГА – гранулоцитарный анаплазмоз человека; ГМЭ – моноцитарный эрлихиоз человека; пятнистая лихорадка – пятнистая лихорадка группы риккетсиозов, включая пятнистую лихорадку Скалистых гор; нет – не указано иное. Данные взяты из Еженедельных отчетов о заболеваемости и смертности, 1987–2014 гг.
Большинство случаев HGA развиваются у лиц, контактировавших с клещами Ixodes или укушенных ими. 13-16 Таким образом, наличие в анамнезе укуса клеща или достоверно установленного контакта с клещами является важной исторической подсказкой. Клещи в комплексе Ixodes persulcatus служат компетентными переносчиками множества патогенов, способных инфицировать человека, включая A. phagocytophilum , 11 Borrelia burgdorferi (возбудитель Лаймского боррелиоза),2 17 9001 Агент Бабесиоза), 18 Ehrlichia Muris -подобный агент, 19 Borrelia Miyamotoi , 3 и Vivassan , 3 и Powassan Virus 20 Vector Ticks в североамериканских эндемических местах включают IXODES SCAPULIS в северо-востоке и верхние районы Среднего Запада США и I.
pacificus вдоль северного побережья Тихого океана. Несмотря на его широкое распространение, большинство случаев HGA регистрируется в северной части Среднего Запада и на северо-востоке США, перекрывая эндемичные регионы для Ixodes scapularis (черноногого оленьего клеща). 21 Недавние эпидемиологические исследования мест обитания клещей показывают, что эндемичные районы расширились, и поэтому ожидается, что расширится и диапазон, в котором HGA будут обнаружены у людей. 22-24 Однако по крайней мере 25% пациентов с подтвержденным HGA не сообщают о контакте с клещами, и поэтому его не следует использовать в качестве абсолютного критерия для диагностики или клинического подозрения.
Серопревалентность и заболеваемость напрямую зависят от возраста, что позволяет предположить, что основным фактором риска заражения HGA является продолжительность проживания в эндемичных районах. 25,26 Клещи Ixodes scapularis , хотя и широко распространены, передают инфекции человеку в довольно ограниченном географическом ареале.
Таким образом, понимание диапазонов эндемического риска также является важным компонентом для оценки состояния пациента. Серологические обследования среди лиц, укушенных клещами в США, показывают уровень серопревалентности A. phagocytophilum в диапазоне от 8.9 и 36%. 25 Баккен и др. сообщили о серопревалентности 14,9% среди здоровых жителей северо-западного Висконсина, у которых не было недавнего укуса клеща. 26 Самые высокие среднегодовые показатели заболеваемости HGA в США в период с 2000 по 2007 год были зарегистрированы в Род-Айленде (32,1 на миллион), Миннесоте (30,2 на миллион), Коннектикуте (13,1 на миллион), Висконсине (8,2 на миллион), штате Нью-Йорк. (7,7 на миллион) и Массачусетс (6,5 на миллион). 21 Однако в некоторых северо-западных округах штата Висконсин также зарегистрированы случаи заболеваемости HGA, превышающие 650 случаев на миллион. 14,21,27 HGA также гораздо реже встречается в Европе и Скандинавии и все чаще описывается в восточных частях Азии, особенно в Китае, Южной Корее и Японии.
Несмотря на сильную связь с укусом клеща, HGA может быть приобретен при альтернативном воздействии A. phagocytophilum . Horowitz описал HGA у женщины во время беременности. 28 У младенца развился HGA через восемь дней после рождения, и авторы утверждали, что трансплацентарная передача A.phagocytophilum . Несколько мясников из северо-западного Висконсина приобрели HGA после разделки большого количества туш белохвостого оленя во время охотничьего сезона[36]. 29 Ни один из мясников не заметил предшествующего укуса клеща, что вызывает вопрос о том, заразились ли они HGA в результате прямого контакта с инфицированной оленьей кровью через порезы кожи, при вдыхании аэрозольной крови или через инфицированную кровь, разбрызганную непосредственно на слизистые оболочки. . Кластер случаев HGA, связанных с тяжелым геморрагическим лихорадочным заболеванием, произошел после внутрибольничного воздействия в китайской больнице, предположительно связанного с воздействием крови или респираторных выделений основного пациента.
30 A. phagocytophilum остается жизнеспособным и инфекционным в охлажденной, хранящейся крови в течение 18 дней. 31 Исследование серопревалентности 992 доноров крови из Коннектикута и Висконсина показало, что от 0,4 до 0,9% доноров крови имеют антитела A. phagocytophilum . 32 В США нет мандата на скрининг продуктов крови на инфекцию A. phagocytophilum , и с 2007 г. было зарегистрировано по меньшей мере 8 случаев HGA, полученных в результате переливания инфицированных продуктов крови с уменьшенным содержанием лейкоцитов. 33
Помимо A. phagocytophilum, клещи Ixodes часто коинфицируются другими патогенами человека. 34,35 Коинфекции также часто встречаются у белоногих мышей ( Peromyscus leucopus ), 36,37 , а серологические исследования и проспективные исследования людей, больных клещевым боррелиозом, показывают, что от 1 до 9 % людей, живущих в Wisconsin, 38 или западная Швеция 39 имеют серологические признаки предшествующего A.
инфекция phagocytophilum . В последующем контрольном исследовании HGA в Висконсине у 7 из 142 пациентов (5%) была мигрирующая эритема и серологические признаки недавней инфекции B. burgdorferi , 27 , и оба патогена были выделены в культуре от коинфицированных лиц несколько раз. . 40 Таким образом, последовательные или одновременные инфекции, вызванные несколькими человеческими патогенами, могут возникать после одного или нескольких укусов клещей, и врачи, которые диагностируют и лечат пациентов с HGA, должны всегда учитывать возможность коинфекции другими переносимыми клещами агентами.
Пациенты с HGA часто имеют неспецифическое лихорадочное заболевание. Клинический диапазон HGA простирается от бессимптомной инфекции до смертельного заболевания, и существует прямая корреляция между возрастом пациента и/или сопутствующими заболеваниями и тяжестью. 41 Большинство пациентов с симптомами сообщают о контакте с клещами за одну-две недели до начала заболевания и часто жалуются на лихорадку/потливость/озноб, головную боль, миалгию и артралгию (), хотя в остальном физикальное обследование часто ничего не выявляет. HGA может быть тяжелым: 36% пациентов нуждаются в госпитализации и 3% с опасными для жизни осложнениями; 21 в одном отчете до 17% госпитализированных пациентов нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии. 14 Несмотря на то, что у многих пациентов наблюдается сильная головная боль или ригидность затылочных мышц, требующие проведения люмбальной пункции, анализ спинномозговой жидкости обычно ничем не примечательный. 42 Только у одного пациента с установленным менингитом в спинномозговой жидкости был задокументирован A. phagocytophilum ., 43 Среди 2040 случаев, зарегистрированных в CDC в период с 2000 по 2007 год, у пяти (0,2%) были сообщения о менингите или энцефалите. 21
Опубликованные признаки, симптомы и основные лабораторные отклонения (%), зарегистрированные среди лабораторно подтвержденного гранулоцитотропного анаплазмоза человека (ГГА) в США, Европе и Азии (N = от 68 до 794 по характеристикам) .
| Частота жалобы | Симптом, знак, или лабораторная ненормальность (чиночные пациенты оцениваются) | Median% (IQR) | Common | Лихорадка (794) | 100 (90-100) |
|---|---|---|---|
| Malaise (391) | 97 (90-98) | 97 (90-98) | |
| головная боль (648) | 82 (64-93) | ||
| Myalgia (789) | 76 (67-87) | ||
| Arthralgia (661) | 56 (27-69) | ||
| повышенная сыворотка ALT или AT (397) | 83 (63-98) | 93 (63-98)||
| Тромбоцитопения (566) | 75 (61-91) | ||
| Лейкопения (566) | 55 (47-71) | ||
| Жесткая шейка | 45 (34-48) | ||
| Тошнота (521) | 39 (35-49) | ||
| Кашель (523) | 29 ( 20-30) | ||
| Повышенный креатинин сыворотки (199) | 49 (25-71) | ||
| Анемия (198) | 28 (6-49 70213 | ||
| ReedMess | диарея (317) | 21 (13-28) | |
| рвота (312) | 20 (19-29) | ||
| Путаница (470) | 17 (17- 18) | ||
| Сыпь * (489) | 6 (3-10) | ||
Серьезные оппортунистические инфекции могут возникать у пациентов с иммунодефицитом при течении кандидозофагита, простого герпеса albicans описаны пневмонит/эзофагит и инвазивный легочный аспергиллез.
14,44,45 Несмотря на летальность ≤1%, возможны серьезные осложнения, в том числе септический или токсический шокоподобный синдром, острый респираторный дистресс-синдром, инвазивные оппортунистические инфекции как вирусными, так и грибковыми агентами, рабдомиолиз, панкардит острая почечная недостаточность, кровоизлияние и неврологические заболевания, такие как плечевая плексопатия, демиелинизирующая полинейропатия и острая транзиторная сенсоневральная тугоухость. 21,45-48
У большинства пациентов выявляются неспецифические изменения в рутинных гематологических и биохимических анализах крови.Пермутации лейкопении, сдвиг влево (иногда достигающий 50% или даже выше), тромбоцитопения и повышение активности печеночных трансаминаз от легкой до умеренной степени присутствуют у большинства пациентов и дают предпосылки для диагноза. 41,49 Хотя лейкопения и тромбоцитопения присутствуют у многих пациентов при первоначальном обращении, эти нарушения обычно нормализуются к концу второй недели.
Таким образом, нормальные концентрации лейкоцитов и тромбоцитов не должны отговаривать медицинских работников от включения HGA в дифференциальный диагноз, если пациент сообщает о болезни в течение более 1 недели.Напротив, пациенты с неспецифической лихорадкой продолжительностью менее 7 дней и лейкоцитозом или тромбоцитозом имеют низкую вероятность наличия HGA. 49
HGA можно лабораторно подтвердить в месте оказания медицинской помощи путем исследования мазка периферической крови, окрашенного Райтом или Гимза, на ранней стадии инфекции. 41,49,50 Не менее чем у 20%, а в некоторых исследованиях до 100% больных обнаруживают морулы в цитоплазме нейтрофилов периферической крови в первую неделю болезни. 15,50,51 ПЦР-амплификация A. phagocytophilum –специфической ДНК из крови острой фазы 14,15,52 или выделение A. phagocytophilum в культурах клеток промиелоцитарного лейкоза HL-60, инокулированных кровью острой фазы 13,41,53 также может подтвердить диагноз на ранней стадии инфекции, но эти методы тестирования доступны только в ограниченном числе государственных медицинских и коммерческих справочных лабораторий.
Острое и выздоравливающее серологическое тестирование с использованием метода непрямого флуоресцентного антитела к A.phagocytophilum IgG с четырехкратным изменением или сероконверсией является наиболее чувствительным подтверждающим лабораторным тестом и чаще всего используется для подтверждения HGA. 25,38,54-56 Специфические тесты IgM реагируют только в течение первых 40 дней после заражения и менее чувствительны, чем те, которые выявляют антитела IgG, даже в этот ранний период. 57 Как только пациент становится серореактивным, антитела могут сохраняться в течение месяцев или лет при отсутствии каких-либо клинических или лабораторных признаков продолжающейся инфекции; таким образом, снижение титров антител нельзя использовать в качестве индикатора эффективности лечения. 25,55 У пациентов, инфицированных A. phagocytophilum , часто вырабатываются антитела, которые одновременно реагируют с Ehrlichia chaffeensis , возбудителем моноцитарного эрлихиоза человека.
В некоторых регионах клещи, переносящие эти бактерии, многочисленны. Таким образом, окончательный диагноз должен включать титры антител к обоим возбудителям.
Минимальными предполагаемыми диагностическими критериями HGA являются необъяснимая лихорадка и неспецифические симптомы, такие как головная боль, генерализованные миалгии и озноб, сопровождаемые подозрительными изменениями в обычных лабораторных тестах. 11,12,14,41,56 Вероятные и лабораторно подтвержденные АГТ требуют неспецифического фебрильного заболевания и лабораторного подтверждения с помощью ПЦР, посева крови и/или обнаружения специфических антител A. phagocytophilum в сыворотке (). Пациентов с острым клиническим заболеванием, совместимым с HGA, всегда следует рассматривать для назначения специфического лечения антибиотиками. 12,14,41,56 HGA является заболеванием, подлежащим регистрации, и обо всех подтвержденных случаях необходимо сообщать в CDC или в местный отдел здравоохранения штата, в котором был поставлен диагноз.
В табличном перечне Международной классификации болезней (МКБ-9) АГЗ отнесен к подзаголовку клещевой риккетсиоз/другой эрлихиоз с числовым кодом 082.49 (код МКБ-10 А77.49). 58 Важно помнить, что укусы инфицированных клещей Ixodes могут привести к одновременному заражению несколькими возбудителями. Зарегистрированная частота коинфекции болезни Лайма и HGA варьируется от 2 до 11,7%, 59 и у пациентов с положительным посевом крови на A.phagocytophilum и/или четырехкратное повышение титра антител не менее чем до 640 имеют значительно больше симптомов в целом, чем у пациентов с ранней болезнью Лайма, определяемой только наличием мигрирующей эритемы. 60
Модифицированные определения случая * гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ). 82
8 Лабораторный тест Результат | | |
|---|---|---|
| Morulae HGA | MOULAAE, присутствующие в периферийных мазках крови нейтрофилов A или | |
Однократная сыворотка A. phagocytophilum Титр IgG по ИФА b ≥ 640 | ||
| подтвержден HGA | A. Phagocytophytophilum IFA IGG Seroconversion D или 9 3 | 4000519 PCR C крови или | |
| Выделение A. phagocytophilum из крови e или | ||
| A.phagocytophilum антиген, присутствующий в образце ткани с помощью иммуногистохимии | ||
Визуализирующие исследования играют небольшую дополнительную роль в специфической диагностике HGA, но могут быть очень полезными для оценки степени заболевания и поражения конкретных органов/тканей.
Из-за недифференцированного течения ГАЧ дифференциальная диагностика может быть обширной. К общим проявлениям лихорадки, головной боли, миалгии и недомогания следует отнести вирусные синдромы, такие как энтеровирусная инфекция, инфекция вирусом Эпштейна-Барра, инфекция вирусом герпеса человека-6, инфекция парвовирусом человека В19, вирусный гепатит, лихорадка Западного Нила и лихорадка чикунгунья. в списке дифференциальных диагнозов.Следует также помнить о других клещевых инфекциях, включая болезнь Лайма, инфекцию Borrelia miyamotoi , бабезиоз, инфекцию, подобную Ehrlichia muris , вирусную инфекцию Powassan и возвратный тиф B. hermsii . Острые бактериальные инфекции, которые следует учитывать, включают диссеминированную гонококковую инфекцию, эндокардит, менингококкемию, инфекцию Mycoplasma pneumoniae , стрептококковый постинфекционный синдром группы А, вторичный сифилис, синдромы септического шока и брюшной тиф (4).
Воспалительные заболевания возможного инфекционного или неинфекционного происхождения включают аллергические реакции на лекарства, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, заболевания, опосредованные иммунными комплексами, болезнь Кавасаки, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и синдромы активации гемофагоцитов и макрофагов.
Дифференциальная диагностика гранулоцитарного анаплазмоза человека.
| Тип воздействия | Вирусные синдромы | Бактериальные агенты / синдромы | Паразитарные агенты / синдромы | Неинфекционные синдромы | | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| История векторной экспозиции | ||||||
| Болезнь Лайма | Бабезиоз | |||||
| Болезнь Западного Нила, вызванная вирусом | B.miyamotoi инфекция | |||||
| денге вирус лихорадки | B. hermsii инфекция | |||||
| Колорадо клещ лихорадка | E. chaffeensis инфекция | |||||
| вирус лихорадки Heartland | E. ewingii инфекция | |||||
| Сильная лихорадка с вирусной инфекцией тромбоцитопении | E. Muris -как агент инфекционного | |||||
| вирус Chickungunya болезнь | Rocky Mountain сыпной тиф | |||||
| мышиного тифа | ||||||
| Африканский тик укуса лихорадка | ||||||
| цуцугамуши | ||||||
| бартонеллез | ||||||
| Туляремия | 9021 3||||||
| Лептоспироз | ||||||
| Нет вектор воздействия | EBV инфекция | Острый бактериальный эндокардит синдром | Kawasaki | |||
| герпеса человека вирус-6 инфекции | Вторичный сифилис | ITP | ||||
| парвовирус В19 | Н. гонорею сепсиса | |||||
| Вирусный гепатит А, В, С | N.meningitidis, сепсис | гемофагоцитарный синдром | ||||
| энтеровирусной инфекции | Группа A стрептококковой инфекцией | Иммунный комплекс болезнь | ||||
| вирус Хантаан инфекция | Лептоспироз | Аллергические реакции лекарственного средства | ||||
| Брюшной тиф | Острый лейкоз | |||||
| Лимфома | ||||||
Как правило, пациенты с HGA поступают в теплое время года, когда известно, что клещи активны, и до 75% сообщают об укусах клещей или контакте с клещами в известных регионах, зараженных клещами.
Другие трансмиссивные зоонозы следует рассматривать у пациента, который недавно перенес укусы насекомых или членистоногих, включая бабезиоз, колорадскую клещевую лихорадку, моноцитарный эрлихиоз человека, лептоспироз, болезнь Лайма, мышиный тиф, Ку-лихорадку, крысиную лихорадку, Пятнистая лихорадка Скалистых гор и туляремия. У путешественников список можно расширить, включив в него лихорадку денге, малярию, лептоспироз и клещевой энцефалит. Иногда основные проявления будут отражаться в гематологических лабораторных отклонениях, когда дифференциальный диагноз должен также включать злокачественные новообразования, такие как лейкемия и лимфома, особенно когда внутрицитоплазматические структуры, такие как палочки Ауэра, могут быть идентифицированы и перепутаны с морулами.
Исследования in vitro показывают, что A. phagocytophilum одинаково чувствителен к тетрациклиновым антибиотикам. 61-64 Доксициклина гиклат традиционно был средством выбора из-за его хорошей переносимости пациентами и благоприятных фармакокинетических свойств по сравнению с другими производными тетрациклина.
В большинстве случаев ГГА представляет собой легкое заболевание, однако известна прямая связь между серьезной инфекцией, включая случаи с летальным исходом, и такими параметрами пациента, как преклонный возраст, продолжающаяся иммуносупрессивная терапия, предрасполагающие хронические воспалительные заболевания или лежащие в их основе злокачественные заболевания. 42,51 Из-за возможности серьезной или даже смертельной инфекции рекомендуется, чтобы все пациенты с подозреваемой или подтвержденной HGA проходили лечение пероральным или внутривенным доксициклином гиклатом при отсутствии специфических противопоказаний к тетрациклиновым препаратам ().
Рекомендуемое лечение антибиотиками гранулоцитарного анаплазмоза человека. 11,12,65,66
| Антибиотический препарат | Возраст пациента | Доза антибиотики | Длительность (дней) | |
|---|---|---|---|---|
| DoxyCycleine Hyclate | 2. 2 мг / кг 2 раза в день IV A или PO B или Po B | 4 — 5 C |||
| > 8 | 100 мг 2 раза в день IV или PO | 10 — 14 D | ||
| Тетрациклин HCl | > 8 | 500 мг 4 раза в день внутрь | 10–14 | |
| Рифампицин | Детский e | 20 мг/кг/сутки (макс.600 мг) в 2 разделенных доза Po | 5 — 7 F | F|
| взрослых г | 300 мг 2 раза в день PO | 5 — 7 | ||
Рекомендуемая терапия для взрослых является доксициклин 100 мг перорально с интервалом 12 часов.
42,65 Детей старше 8 лет также следует лечить доксициклином, назначаемым в несколько приемов с дозировкой, соответствующей массе тела пациента (4,4 мг/кг/24 ч, максимальная доза 100 мг). 65,66 Доксициклин также является препаратом выбора для тяжелобольных детей независимо от возраста. 66 Терапия доксициклином обычно приводит к клиническому улучшению через 24–48 часов. 14,41,65,66 Таким образом, пациенты, которые не реагируют на лечение в течение этого периода времени, должны быть повторно обследованы для альтернативных диагнозов и лечения.
Оптимальная продолжительность терапии доксициклином не установлена. У пациентов, которых лечили в течение 7–10 дней, инфекция полностью исчезла, и никогда не сообщалось о рецидивах или хронических инфекциях, даже у тех пациентов, которые никогда не лечились активными антибиотиками.Тем не менее, взрослые пациенты с риском коинфекции B. burgdorferi должны продолжать терапию доксициклином в течение полных 14 дней. Более короткий курс доксициклина (от 5 до 7 дней) рекомендуется для детей возрастной группы из-за потенциального риска побочных эффектов (окрашивание зубов), иногда наблюдаемых у маленьких детей. 65-67
Рифамицины также обладают отличной активностью in vitro против A. phagocytophilum . 61-63 Несколько беременных женщин и детей успешно лечились рифампином. 68-70 Таким образом, пациенты с HGA, которым противопоказана терапия тетрациклином из-за наличия в анамнезе лекарственной аллергии или беременности, а также дети младше 8 лет, которые не являются серьезно больными, должны быть рассмотрены для терапии рифампицином. Исследования с левофлоксацином демонстрируют некоторую активность in vitro . 61-63 Однако, по крайней мере, у одного пациента с HGA, который получил 13-дневный курс левофлоксацина, сначала был клинический ответ только на рецидив, когда схема была прекращена, что свидетельствует о том, что фторхинолоны не следует использовать.
71
С 1994 г. более чем у 15 952 пациентов был диагностирован ГГА, и о них было сообщено в государственные и федеральные агентства здравоохранения. хотя обзор CDC национальных систем эпиднадзора в период с 2000 по 2007 год выявил 11 летальных исходов. 14,21,44,45 В то время как уровень летальности для HGA оценивается в 1,2% среди лиц в возрасте 20-39 лет, общий уровень летальности, вероятно, находится в пределах 0.2% и 1,2%. 21 Опубликованные серии историй болезни показывают, что HGA чаще всего представляет собой легкое, самокупирующееся заболевание, которое проходит даже без лечения антибиотиками. 14,15,55,72-74
У пациентов, получающих лечение доксициклином или рифампином, лихорадка и большинство физических жалоб обычно исчезают в течение 24–48 часов. Небольшое количество пациентов с диагнозом HGA не получают никакой антибактериальной терапии или получают неэффективную антибактериальную терапию, но почти все эти пациенты полностью выздоравливают в течение 60 дней.
14 ПЦР-анализ серийных образцов крови, взятых у нелеченных пациентов во время выздоровления, показывает, что бактериемия может сохраняться до 30 дней. 29,75-77 Нет опубликованных сообщений о пациентах с активным клиническим заболеванием, сохраняющимся более двух месяцев, хотя одно лонгитюдное исследование в Висконсине сообщило о значительно более часто повторяющихся или непрерывных лихорадках, ознобе, усталости и потливости в течение 1 года после заражения. 73 Таким образом, долгосрочный прогноз представляется благоприятным, и ожидается, что пациенты полностью выздоровеют.В настоящее время нет опубликованных клинических данных, позволяющих предположить, что нелеченный HGA превращается в хроническое заболевание у людей, поскольку постоянно повышенные титры антител следует интерпретировать как свидетельство перенесенной инфекции, а не как доказательство продолжающегося неразрешенного инфекционного процесса.
Большинство пациентов приобретают ГГА в том географическом регионе, где они живут, работают или отдыхают.
14-16,21,72,73 Таким образом, разумно предположить, что эти люди по-прежнему подвержены риску будущих укусов инфицированных клещей Ixodes и возможного повторного заражения HGA.Тем не менее убедительные доказательства того, что инфекция A. phagocytophilum возникает более одного раза, чрезвычайно редки. 78 Пассивное введение антител A. phagocytophilum частично защищает лабораторных животных в мышиных моделях HGA от инфекции; таким образом, вполне вероятно, что пациенты, у которых вырабатываются высокие титры антител к A. phagocytophilum , в равной степени защищены от повторного заражения после последующих укусов клещей. Титры сывороточных антител A. phagocytophilum остаются повышенными в среднем в течение 12-18 месяцев после разрешения HGA. 38 Однако у некоторых инфицированных пациентов сохраняются повышенные титры антител A. phagocytophilum в течение 3 лет после заражения. 16,25,55 Неизвестно, приводит ли предшествующее инфицирование людей к иммунологической памяти и последующему анамнестическому защитному иммунному ответу при повторном заражении A.
phagocytophilum .
Лошади, выздоравливающие от инфекции A. phagocytophilum , приобретают иммунитет и устойчивость к экспериментальному заражению через 8 недель после заражения. 79 Однако лабораторные мыши, которых активно иммунизировали лизатами очищенного A. phagocytophilum , были лишь частично защищены от заражения A. phagocytophilum . 80 Неполная защита как при иммунизации термоинактивированными бактериями, так и при пассивном введении антител предполагает, что защитный иммунитет требует большего, чем наличие антител.
Предотвращение укусов клещей и своевременное удаление прикрепившихся клещей остаются лучшей стратегией профилактики заболеваний.Лица, находящиеся в местах обитания клещей, должны носить защитную одежду, в том числе рубашки с длинными рукавами, длинные брюки, носки, обернутые снаружи штанин, и обувь с закрытыми носками, чтобы клещам было труднее добраться до обнаженной кожи и прикрепиться (укусить).
В светлых штанах было бы легче увидеть и удалить ползающих клещей. Репелленты от клещей, такие как ДЭТА ( N, N -диэтил- m -толуамид), доступны для нанесения на открытые участки кожи и одежды, а альтернативные репелленты, такие как пикаридин, становятся все более доступными.Эти агенты следует рассматривать для использования лицами, чья работа или отдых связаны с местами обитания клещей, где высок риск укуса. Перметрин нельзя наносить непосредственно на кожу, но его можно наносить на одежду перед тем, как ее надеть, и это считается отличным выбором при значительном риске воздействия. Вакцины, предотвращающие гранулоцитарный анаплазмоз человека или животных, в настоящее время отсутствуют.
Лица, которые проводят время в районах, эндемичных по клещам, должны часто проверять себя на наличие клещей.Все прикрепившиеся клещи должны быть удалены путем осторожного захвата клеща пинцетом или щипцами близко к коже и медленного вытягивания прямо с постоянным потягиванием. Регулярная дезинфекция места укуса изопропиловым спиртом или настойкой йода снижает риск заражения места укуса кожными бактериями.
Исследования показали, что может потребоваться период от 4 до 24 часов или более, прежде чем A. phagocytophilum станет биологически «активированным» и произойдет успешная передача инфекционных организмов от клеща хозяину. 81 Таким образом, чем дольше зараженный клещ может питаться, тем больше вероятность того, что укус приведет к заражению. Поэтому показано быстрое и полное удаление прикрепившихся клещей, чтобы свести к минимуму риск заражения. Потенциальная ценность профилактического введения доксициклина никогда не проверялась в проспективных рандомизированных исследованиях.
Пациенты с неспецифической лихорадкой после контакта с клещами должны пройти клиническое обследование и рутинные лабораторные анализы, чтобы определить, является ли заболевание потенциально переносимой клещами инфекцией.Лабораторные отклонения, такие как лейкопения с относительным гранулоцитозом и сдвигом влево, тромбоцитопения и незначительное повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, требуют рассмотрения доксициклина.
Эти пациенты также должны пройти специальные лабораторные исследования для подтверждения диагноза HGA.
Чувствительные и специфические лабораторные тесты, обеспечивающие быстрое подтверждение диагноза, обычно недоступны в условиях неотложной помощи. 11,41 Таким образом, у пациентов с подозрением на HGA следует начинать эмпирическую терапию антибиотиками, как только будут взяты образцы крови для подтверждающего лабораторного исследования.Образцы сыворотки острой фазы следует сочетать с сывороткой выздоравливающих для выявления сероконверсии в таких случаях, особенно когда микроскопия мазка крови, ПЦР или тестирование клеточных культур либо недоступны, либо не дают результатов.
Anaplasma phagocytophilum — инфицированные палочкоядерные нейтрофилы в периферической крови человека (окраска по Райту, исходное увеличение × 260). На верхней левой вставке показаны те же полосчатые нейтрофилы и несколько морул с точечным базофильным внешним видом, соответствующим отдельным бактериям (увеличение × 520).
На нижней правой вставке показаны A. phagocytophilum , культивированные in vitro в клеточной линии промиелоцитарного лейкоза человека HL-60. Здесь отдельные базофильные бактерии легко визуализируются в вакуолях инфицированной клетки (окрашивание LeukoStat; увеличение × 520).
Клиническая картина гранулоцитарного анаплазмоза человека представляет собой острое лихорадочное неспецифическое вирусоподобное заболевание. Лейкопения, тромбоцитопения и повышение активности печеночных трансаминаз обычно наблюдаются на ранних стадиях заболевания.
Наличие в анамнезе случаев укуса клеща или контакта с ним важно, но его отсутствие и отсутствие результатов диагностических тестов не должны препятствовать клиническому рассмотрению.
Раннее лечение доксициклином взрослых и детей (включая детей младше 8 лет) следует начинать только при наличии клинического подозрения.
Хотя госпитализация происходит в 36%, а угрожающее жизни заболевание возникает в 3% случаев; летальность низкая (0.
6%), и у большинства пациентов инфекции проходят без осложнений.
Персистентная инфекция не была продемонстрирована, и отсутствуют доказательства, подтверждающие роль в развитии хронических заболеваний. Могут возникать острые коинфекции с другими возбудителями, переносимыми клещами.
Эта работа была поддержана NIH R01AI44102
Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации.В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.
Ricketts HT. Изучение «пятнистой лихорадки Скалистых гор» (клещевого тифа) с помощью прививок животным.J Am Med Assoc. 1906; 47: 1–10. [Google Академия]2. Притт Б.С., Макфадден Д.Д., Стромдал Э. и др. Появление романа Ehrlichia sp. патогенный для человека возбудитель на Среднем Западе США. 6-е международное совещание по риккетсиям и риккетсиозным заболеваниям; Ираклион, Крит, Греция: Греческое общество инфекционных заболеваний; 2011. Аннотация № P075. [Google Академия]3. Платонов А.Е., Каран Л.С., Колясникова Н.М., и соавт. Человек, инфицированный возвратным тифом spirochete Borrelia miyamotoi , Россия.Эмердж Инфекция Дис. 2011; 17:1816–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, et al. Лайм-артрит: эпидемия олигоартикулярного артрита у детей и взрослых в трех сообществах Коннектикута. Артрит и ревматизм. 1977; 20: 7–17. [PubMed] [Google Scholar]5. Маэда К., Марковиц Н., Хоули Р.С., Ристич М., Кокс Д., МакДейд Дж.Э. Заражение человека Ehrlichia canis , лейкоцитарной риккетсией.
N Engl J Med. 1987; 316: 853–6. [PubMed] [Google Scholar]6.Хили Г.Р., Спейлман А., Глисон Н. Бабезиоз человека: резервуар инфекции на острове Нантакет. Наука. 1976; 192: 479–80. [PubMed] [Google Scholar]7. Буллер Р.С., Аренс М., Хмиэль С.П. и др. Ehrlichia ewingii , недавно обнаруженный возбудитель эрлихиоза человека. N Engl J Med. 1999; 341:148–55. [PubMed] [Google Scholar]8. Баккен Дж. С., Дамлер Дж. С., Чен С. М., Экман М. Р., Ван Этта Л. Л., Уокер Д. Х. Гранулоцитарный эрлихиоз человека в верхнем Среднем Западе США. Возникновение нового вида? ДЖАМА. 1994; 272: 212–8.[PubMed] [Google Scholar]9. Бургдорфер В. Спирохетозы, переносимые членистоногими: историческая перспектива. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001; 20:1–5. [PubMed] [Google Scholar] 10. Макмаллан Л.К., Фолк С.М., Келли А.Дж. и др. Новый флебовирус, связанный с тяжелым лихорадочным заболеванием в Миссури. N Engl J Med. 2012; 367: 834–41. [PubMed] [Google Scholar] 11. Чепмен А.С., Баккен Дж.С., Фолк С.М. и др. Диагностика и лечение клещевых риккетсиозов: пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиоз и анаплазмоз — США: практическое руководство для врачей и других специалистов в области здравоохранения и общественного здравоохранения.
MMWR Recomm Rep. 2006; 55:1–27. [PubMed] [Google Scholar] 12. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. Клиническая оценка, лечение и профилактика болезни Лайма, гранулоцитарного анаплазмоза человека и бабезиоза: рекомендации по клинической практике Американского общества инфекционистов. Клин Инфекция Дис. 2006; 43:1089–134. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гудман Дж. Л., Нельсон С., Витале Б. и др. Прямое культивирование возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза человека. N Engl J Med. 1996; 334: 209–15.[PubMed] [Google Scholar] 14. Баккен Дж.С., Крует Дж., Уилсон-Нордског С., Тилден Р.Л., Асанович К., Дамлер Дж.С. Клинико-лабораторная характеристика гранулоцитарного эрлихиоза человека. ДЖАМА. 1996; 275:199–205. [PubMed] [Google Scholar] 15. Aguero-Rosenfeld ME, Horowitz HW, Wormser GP, et al. Гранулоцитарный эрлихиоз человека: серия случаев из медицинского центра штата Нью-Йорк. Энн Интерн Мед. 1996; 125:904–8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Horowitz HW, Aguero-Rosenfeld ME, McKenna DF, et al.
Клинический и лабораторный спектр культурально подтвержденного гранулоцитарного эрлихиоза человека: сравнение с культурально-отрицательными случаями.Клин Инфекция Дис. 1998; 27:1314–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Притт Б.С., Слоан Л.М., Джонсон Д.К. и др. Появление новых патогенных видов Ehrlichia , Wisconsin and Minnesota, 2009. N Engl J Med. 2011; 365:422–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Дальгрен Ф.С., Мандель Э.Дж., Кребс Дж.В., Массунг Р.Ф., Маккуистон Дж.Х. Рост заболеваемости Ehrlichia chaffeensis и Anaplasma phagocytophilum в США, 2000–2007 гг. Am J Trop Med Hyg. 2011;85:124–31.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Диук-Вассер М.А., Хоен А.Г., Цисло П. и соавт. Риск заражения человека Borrelia burgdorferi , возбудителем болезни Лайма, на востоке США. Am J Trop Med Hyg. 2012;86:320–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Коффи Дж.К., Лейтон П.А., Пелкат Ю. и др. Пассивный эпиднадзор за клещами I.
scapularis : расширенный анализ для раннего выявления риска появления болезни Лайма. Журнал медицинской энтомологии. 2012;49:400–9.[PubMed] [Google Scholar] 24. Хао Кью, Гэн Зи, Хоу ХХ и др. Сероэпидемиологическое исследование болезни Лайма и гранулоцитарного анаплазмоза человека среди людей, проживающих в лесных районах восьми провинций Китая. Биомед Окружающая среда Sci. 2013;26:185–189. [PubMed] [Google Scholar] 25. Агуэро-Розенфельд М.Е., Доннарумма Л., Зентмайер Л. и соавт. Серопревалентность антител, которые реагируют с Anaplasma phagocytophila , возбудителем гранулоцитарного эрлихиоза человека, в различных популяциях округа Вестчестер, штат Нью-Йорк.Дж. Клин Микробиол. 2002;40:2612–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Баккен Дж.С., Гоэллнер П., Ван Эттен М. и др. Серораспространенность гранулоцитарного эрлихиоза человека среди постоянных жителей северо-западного штата Висконсин. Клин Инфекция Дис. 1998; 27:1491–6. [PubMed] [Google Scholar] 27. Belongia EA, Gale CM, Reed KD, et al.
Популяционная заболеваемость гранулоцитарным эрлихиозом человека в северо-западном Висконсине, 1997–1999 гг. J заразить Dis. 2001; 184:1470–4. [PubMed] [Google Scholar] 28. Горовиц Х.В., Килчевский Э., Хабер С. и соавт.Перинатальная передача возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза человека. N Engl J Med. 1998; 339: 375–8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Баккен Дж. С., Крует Дж. К., Лунд Т., Малкович Д., Асанович К., Дамлер Дж. С. Воздействие крови оленя может быть причиной гранулоцитарного эрлихиоза человека. Клин Инфекция Дис. 1996; 23:198. [PubMed] [Google Scholar] 30. Чжан Л., Лю Ю., Ни Д. и др. Внутрибольничная передача гранулоцитарного анаплазмоза человека в Китае. ДЖАМА. 2008; 300:2263–70. [PubMed] [Google Scholar] 31. Калантарпур Ф., Чоудхури И., Вормсер Г.П., Агуэро-Розенфельд М.Э.Выживаемость возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза человека в условиях охлаждения. Дж. Клин Микробиол. 2000; 38: 2398–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Лейби Д.А., Чанг А.П., Кейбл Р.
Г. и др. Взаимосвязь между укусами клещей и серопревалентностью Babesia microti и Anaplasma phagocytophila (ранее Ehrlichia sp.) у доноров крови. Переливание. 2002; 42:1585–91. [PubMed] [Google Scholar] 33. Таунсенд Р.Л., Мориц Э.Д., Фиалков Л.Б., Берарди В., Страмер С.Л.Возможна трансфузионная передача Anaplasma phagocytophilum лейкоредуцированными тромбоцитами. Переливание. 2014 [PubMed] [Google Scholar]34. Телфорд С.Р., 3-й, Доусон Дж. Э., Катаволос П., Уорнер К.К., Колберт К.П., Персинг Д.Х. Перманентность возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза человека в цикле оленьих клещей-грызунов. Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки. 1996; 93: 6209–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Varde S, Beckley J, Schwartz I. Распространенность переносимых клещами патогенов Ixodes scapularis в сельской местности округа Нью-Джерси.Эмердж Инфекция Дис. 1998; 4: 97–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Андерсон Дж.
Ф. Естественная история клещей. Медицинские клиники Северной Америки. 2002; 86: 205–18. [PubMed] [Google Scholar] 37. Стаффорд К.С., 3-й, Массунг РФ, Магнарелли Л.А., Идждо Дж.В., Андерсон Дж.Ф. Заражение возбудителями гранулоцитарного эрлихиоза человека, болезни Лайма и бабезиоза у диких белоногих мышей ( Peromyscus leucopus ) в Коннектикуте. Дж. Клин Микробиол. 1999; 37: 2887–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38.Митчелл П.Д., Рид К.Д., Хофкес Дж.М. Иммуносерологические доказательства коинфекции штаммами Borrelia burgdorferi, Babesia microti и человеческими гранулоцитарными штаммами Ehrlichia у жителей Висконсина и Миннесоты. Дж. Клин Микробиол. 1996; 34: 724–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Думлер Дж. С., Дотевалл Л., Густафсон Р., Гранстром М. Популяционное сероэпидемиологическое исследование гранулоцитарного эрлихиоза человека и клещевого боррелиоза на западном побережье Швеции. J заразить Dis. 1997; 175:720–2.
[PubMed] [Google Scholar]40. Де Мартино С.Дж., Карлайон Дж.А., Фикриг Э. Коинфекция Borrelia burgdorferi и агентом гранулоцитарного эрлихиоза человека. N Engl J Med. 2001; 345:150–1. [PubMed] [Google Scholar]41. Баккен Дж.С., Думлер Дж.С. Клиническая диагностика и лечение гранулоцитотропного анаплазмоза человека. Энн Н.Ю. Академия наук. 2006; 1078: 236–47. [PubMed] [Google Scholar]42. Баккен Дж. С., Думлер Дж. С. Гранулоцитарный эрлихиоз человека. Клин Инфекция Дис. 2000; 31: 554–60. [PubMed] [Google Scholar]43.Ли Ф.С., Чу Ф.К., Такли М., Ву А.Д., Атри А., Весселс М.Р. Гранулоцитарный эрлихиоз человека, проявляющийся лицевой диплегией у 42-летней женщины. Клин Инфекция Дис. 2000;31:1288–91. [PubMed] [Google Scholar]44. Hardalo CJ, Quagliarello V, Dumler JS. Гранулоцитарный эрлихиоз человека в Коннектикуте: сообщение о смертельном случае. Клин Инфекция Дис. 1995; 21:910–4. [PubMed] [Google Scholar]45. Джахангир А., Колберт С., Эдвардс В., Митчелл П., Дамлер Дж. С., Персинг Д. Х.
Фатальный панкардит, связанный с гранулоцитарным эрлихиозом человека, у мужчины 44 лет.Клин Инфекция Дис. 1998; 27:1424–7. [PubMed] [Google Scholar]46. Баккен Дж. С., Эрлемейер С. А., Канофф Р. Дж., Сильвестрини Т. С., 2-й, Гудвин Д. Д., Думлер Дж. С. Демиелинизирующая полинейропатия, ассоциированная с гранулоцитарным эрлихиозом человека. Клин Инфекция Дис. 1998; 27:1323–4. [PubMed] [Google Scholar]47. Горовиц Х.В., Маркс С.Дж., Вайнтрауб М., Дамлер Дж.С. Плечевая плексопатия, ассоциированная с гранулоцитарным эрлихиозом человека. Неврология. 1996; 46:1026–9. [PubMed] [Google Scholar]48. Лепиди Х., Баннелл Дж. Э., Мартин М. Э., Мэдиган Дж. Э., Стьен С., Дамлер Дж. С.Сравнительная патология и иммуногистология, связанные с клинической картиной болезни после инфекций Ehrlichia phagocytophila -group. Am J Trop Med Hyg. 2000;62:29–37. [PubMed] [Google Scholar]49. Bakken JS, Aguero-Rosenfeld ME, Tilden RL, et al. Серийные измерения гематологических показателей во время активной фазы гранулоцитарного эрлихиоза человека.
Клин Инфекция Дис. 2001; 32: 862–70. [PubMed] [Google Scholar]50. Рэнд Дж.В., Тарасен А.Дж., Кумар Дж., Хоман С.М., Тобин Э. Подсчет внутрицитоплазматических гранулоцитарных морул в подтвержденных случаях эрлихиоза/анаплазмоза на северо-востоке.Ам Джей Клин Патол. 2014; 141:683–6. [PubMed] [Google Scholar]51. Дамлер Дж. С., Мэдиган Дж. Э., Пустерла Н., Баккен Дж. С. Эрлихиозы человека: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение. Клин Инфекция Дис. 2007; 45 (Приложение 1): S45–51. [PubMed] [Google Scholar]52. Массунг Р.Ф., Слейтер К.Г. Сравнение ПЦР-анализов для обнаружения возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза человека, Anaplasma phagocytophilum . Дж. Клин Микробиол. 2003;41:717–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53.Дамлер Дж. С., Чой К. С., Гарсия-Гарсия Дж. К. и соавт. Гранулоцитарный анаплазмоз человека и Anaplasma phagocytophilum . Эмердж Инфекция Дис. 2005; 11:1828–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]54. Агуэро-Розенфельд ME.
Диагностика гранулоцитарного эрлихиоза человека: современное состояние. Трансмиссивные и зоонозные заболевания (Ларчмонт, штат Нью-Йорк) 2002;2:233–9. [PubMed] [Google Scholar]55. Баккен Дж. С., Халлер И., Ридделл Д., Уоллс Дж. Дж., Дамлер Дж. С. Серологический ответ больных, инфицированных возбудителем гранулоцитарного эрлихиоза человека.Клин Инфекция Дис. 2002; 34: 22–7. [PubMed] [Google Scholar]56. Belongia EA, Reed KD, Mitchell PD, et al. Клещевые инфекции как причина неспецифических лихорадочных заболеваний в Висконсине. Клин Инфекция Дис. 2001; 32:1434–9. [PubMed] [Google Scholar]57. Уоллс Дж. Дж., Агуэро-Розенфельд М., Баккен Дж. С. и др. Меж- и внутрилабораторное сравнение штаммов Ehrlichia equi и возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза человека (ГЭ) для серодиагностики ГГЭ с помощью иммунофлуоресцентного теста на антитела. Дж. Клин Микробиол. 1999; 37: 2968–673.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]60. Wormser GP, Aguero-Rosenfeld ME, Cox ME, et al. Различия и сходства между культурально подтвержденным гранулоцитарным анаплазмозом человека и ранней болезнью Лайма.
Дж. Клин Микробиол. 2013;51:954–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]61. Horowitz HW, Hsieh TC, Aguero-Rosenfeld ME, et al. Антимикробная чувствительность Ehrlichia phagocytophila . Антимикробные препараты и химиотерапия. 2001; 45: 786–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]62.Кляйн М.Б., Нельсон С.М., Гудман Дж.Л. Чувствительность к антибиотикам вновь культивируемого возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза человека: многообещающая активность хинолонов и рифамицинов. Антимикробные препараты и химиотерапия. 1997; 41:76–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Маурин М., Баккен Дж. С., Дамлер Дж. С. Чувствительность к антибиотикам штаммов Anaplasma ( Ehrlichia ) phagocytophilum из различных географических районов США. Антимикробные препараты и химиотерапия.2003;47:413–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]64. Branger S, Rolain JM, Raoult D. Оценка чувствительности к антибиотикам Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis и Anaplasma phagocytophilum с помощью ПЦР в реальном времени.
Противомикробные агенты Chemother. 2004; 48:4822–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]65. Баккен Дж. С., Думлер Дж. С. видов Ehrlichia и Anaplasma . В: Ю В, Вебер Р, Рауль Д, редакторы. Антимикробная терапия и вакцинация.2. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Apple Trees Production, L.L.C.; 2002. стр. 875–82. [Google Академия]66. Комитет по инфекционным заболеваниям AAoP. Инфекции Ehrlichia и Anaplasma (человеческий эрлихиоз и анаплазмоз) В: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, editors. Красная книга®: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям за 2012 г. 29. Элк-Гроув-Виллидж, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. стр. 312–5. [Google Академия] 67. Воловиц Б., Шкап Р., Амир Дж., Кальдерон С., Варсано И., Нусинович М.Отсутствие окрашивания зубов при лечении доксициклином у детей раннего возраста. Клин Педиатр (Фила) 2007; 46: 121–6. [PubMed] [Google Scholar]68. Buitrago MI, Ijdo JW, Rinaudo P, et al. Гранулоцитарный эрлихиоз человека во время беременности успешно лечится рифампином.
Клин Инфекция Дис. 1998; 27: 213–5. [PubMed] [Google Scholar]69. Элстон Дм. Перинатальная передача гранулоцитарного эрлихиоза человека. N Engl J Med. 1998; 339:1941–2. [PubMed] [Google Scholar]70. Краузе П.Дж., Корроу С.Л., Баккен Дж.С. Успешное лечение гранулоцитарного эрлихиоза человека у детей с помощью рифампина.Педиатрия. 2003; 112:e252–3. [PubMed] [Google Scholar]71. Вормсер Г.П., Филозов А., Телфорд С.Р., 3-й, и соавт. Диссоциация между ингибированием и уничтожением левофлоксацином при гранулоцитарном анаплазмозе человека. Век Борн Зун Дис. 2006; 6: 388–94. [PubMed] [Google Scholar]72. Belongia EA, Reed KD, Mitchell PD, et al. Клинико-эпидемиологические особенности ранней болезни Лайма и гранулоцитарного эрлихиоза человека в Висконсине. Клин Инфекция Дис. 1999; 29:1472–7. [PubMed] [Google Scholar]73. Рэмси А.Х., Белонгия Э.А., Гейл К.М., Дэвис Дж.П.Исходы лечения случаев гранулоцитарного эрлихиоза человека. Эмердж Инфекция Дис. 2002; 8: 398–401. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]74.
Уоллес Б.Дж., Брэди Г., Акман Д.М. и др. Гранулоцитарный эрлихиоз человека в Нью-Йорке. Arch Intern Med. 1998; 158: 769–73. [PubMed] [Google Scholar]75. Бьорсдорф А., Берглунд Дж., Кристиансен Б.Е., Содерстром С., Элиассон И. Различная клиническая картина и течение гранулоцитарного эрлихиоза человека. Представлены двенадцать скандинавских случаев нового клещевого зооноза.Лакартинген. 1999;96:4200–4. [PubMed] [Google Scholar]76. Schotthoefer AM, Meece JK, Ivacic LC, et al. Сравнение метода ПЦР в реальном времени с серологией и анализом мазка крови для диагностики анаплазмоза человека: важность течения инфекции для оптимального использования теста. Дж. Клин Микробиол. 2013;51:2147–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]77. Дамлер Дж.С., Баккен Дж.С. Гранулоцитарный эрлихиоз человека в Висконсине и Миннесоте: частая инфекция с потенциалом персистенции.J заразить Dis. 1996; 173:1027–30. [PubMed] [Google Scholar]78. Горовиц Х.В., Агуэро-Розенфельд М., Дамлер Дж.С. и соавт. Реинфекция возбудителем гранулоцитарного эрлихиоза человека.
Энн Интерн Мед. 1998; 129:461–3. [PubMed] [Google Scholar]79. Барлоу Дж. Э., Мэдиган Дж. Э., ДеРок Э., Дамлер Дж. С., Баккен Дж. С. Защита от Ehrlichia equi обеспечивается путем предшествующей инфекции человеческим гранулоцитотропным Ehrlichia (агент HGE) J Clin Microbiol. 1995; 33:3333–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]80.Sun W, JW IJ, Telford SR, 3rd, et al. Иммунизация против возбудителя гранулоцитарного эрлихиоза человека на мышиной модели. Джей Клин Инвест. 1997; 100:3014–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]81. Катаволос П., Армстронг П. М., Доусон Дж. Э., Телфорд С. Р., 3. Продолжительность прикрепления клеща, необходимая для передачи гранулоцитарного эрлихиоза. J заразить Dis. 1998; 177:1422–5. [PubMed] [Google Scholar]Infect Dis Clin North Am. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 1 июня.
Опубликовано в окончательной редактированной форме AS:
PMCID: PMC4441757
NIHMSID: NIHMS663370
, MD, PHD A и, MD B
БаккенA Доцент Медицина, кафедра семейной медицины, медицинский факультет, Университет Миннесоты, Дулут
b Профессор, отделение медицинской микробиологии, кафедры патологии, микробиологии и иммунологии, Медицинская школа Университета Мэриленда, Балтимор , MD
a Адъюнкт-профессор медицины, факультет семейной медицины, Медицинский факультет, Миннесотский университет, Дулут
b Профессор, отделение медицинской микробиологии, кафедры патологии, микробиологии и иммунологии, школа Университета Мэриленда медицины, Балтимор, Мэриленд
Автор, ответственный за переписку. a Йохан С. Баккен, доктор медицинских наук, Ассоциация инфекционистов Св. Луки, 1001 East Superior Street, Suite L201, Duluth, MN 55802, тел. (218) 249-7990, факс (218) 249-7996, ude.nmu .d@1nekkabj b Дж. Стивен Дамлер, доктор медицинских наук, Медицинский факультет Мэрилендского университета, кафедра патологии, 685 W.
Baltimore St., HSF1 322D, Baltimore, MD 21201, тел. (410) 706-5072, факс ( 410) 706-5073, ude.dnalyramu.mos@relmuds См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья. Гранулоцитарный анаплазмоз человека (HGA), риккетсиозная инфекция, передающаяся клещами оленей, вызываемая Anaplasma phagocytophilum , является частой причиной недифференцированной лихорадки на Северо-Востоке и Верхнем Среднем Западе США.S. У пациентов часто первоначально диагностируют легкую вирусную инфекцию, и в большинстве случаев болезнь быстро проходит. Однако у 3% могут развиться опасные для жизни осложнения, и почти 1% умирают от инфекции. Таким образом, наличие укусов клещей в анамнезе и высокая степень клинического подозрения требуют рассмотрения вопроса о лечении доксициклином как у взрослых, так и у детей, даже при отсутствии известного укуса клеща, отрицательного результата исследования мазка крови или ожидаемых результатов специфической диагностики A. phagocytophilum .
тесты, такие как парная серология или ПЦР на острой фазе крови.Тесты на антитела и титры не следует использовать для мониторинга активной инфекции, поскольку обнаруживаемые антитела могут сохраняться годами. Кроме того, никогда не сообщалось о персистентной инфекции. Несмотря на то, что имеют место коинфекции Borrelia burgdorferi и Babesia microti , мало данных, позволяющих предположить синергизм заболевания или роль A. phagocytophilum в хронических заболеваниях. Профилактические меры включают в себя избегание мест, зараженных клещами, использование средств от клещей и тщательный осмотр кожи для удаления прикрепившихся клещей; вакцины нет.
Ключевые слова: анаплазмоз, человек, гранулоцитарная инфекция, диагностика, лечение
Клещевые инфекции известны в США уже более века. После описания возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор (RMSF) в 1906 г. 1 с тех пор было охарактеризовано несколько клинически важных инфекционных синдромов, связанных с клещами.
2-10 Одна клещевая инфекция, гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГГА), вызываемый риккетсией Anaplasma phagocytophilum , передается клещами Ixodes scapularis в США.С. иногда можно спутать с болезнью Лайма или осложнить ее. Компиляция данных, опубликованных CDC и в Еженедельных отчетах о заболеваемости и смертности с тех пор, как HGA стала общенациональной отчетностью, включает как минимум 15 952 случая с 1995 г. (). Фактически, заболеваемость HGA увеличилась в 12 раз в период с 2001 по 2011 год, и это заболевание может вызывать тяжелые заболевания, а иногда и смерть у здоровых людей. В то время как многие пациенты с компетентной иммунной системой излечиваются спонтанно даже без лечения антибиотиками, большинству пациентов с симптомами помогает специфическая антибактериальная терапия.Как и в случае большинства риккетсиозных инфекций, без раннего выявления и специфического лечения, обычно с применением доксициклина, возможны неблагоприятные исходы. Основная трудность с HGA заключается в том, что ранние симптомы и признаки неспецифичны, часто имитируют вирусное заболевание, а быстрые чувствительные тесты для диагностики на ранних стадиях инфекции широко не доступны.
Таким образом, трудно поставить конкретный диагноз на ранних стадиях болезни, когда антибиотикотерапия, скорее всего, будет успешной. В этой главе основное внимание будет уделено современной практике диагностики и лечения АГГ. 11,12
Зарегистрированные случаи клещевого риккетсиоза в США, 1987-2013 гг. Графики кумулятивной площади демонстрируют общее бремя инфекции за этот временной интервал. ГГА – гранулоцитарный анаплазмоз человека; ГМЭ – моноцитарный эрлихиоз человека; пятнистая лихорадка – пятнистая лихорадка группы риккетсиозов, включая пятнистую лихорадку Скалистых гор; нет – не указано иное. Данные взяты из Еженедельных отчетов о заболеваемости и смертности, 1987–2014 гг.
Большинство случаев HGA развиваются у лиц, контактировавших с клещами Ixodes или укушенных ими. 13-16 Таким образом, наличие в анамнезе укуса клеща или достоверно установленного контакта с клещами является важной исторической подсказкой.
Клещи в комплексе Ixodes persulcatus служат компетентными переносчиками множества патогенов, способных инфицировать человека, включая A. phagocytophilum , 11 Borrelia burgdorferi (возбудитель Лаймского боррелиоза),2 17 9001 Агент Бабесиоза), 18 Ehrlichia Muris -подобный агент, 19 Borrelia Miyamotoi , 3 и Vivassan , 3 и Powassan Virus 20 Vector Ticks в североамериканских эндемических местах включают IXODES SCAPULIS в северо-востоке и верхние районы Среднего Запада США и I.pacificus вдоль северного побережья Тихого океана. Несмотря на его широкое распространение, большинство случаев HGA регистрируется в северной части Среднего Запада и на северо-востоке США, перекрывая эндемичные регионы для Ixodes scapularis (черноногого оленьего клеща). 21 Недавние эпидемиологические исследования мест обитания клещей показывают, что эндемичные районы расширились, и поэтому ожидается, что расширится и диапазон, в котором HGA будут обнаружены у людей.
22-24 Однако по крайней мере 25% пациентов с подтвержденным HGA не сообщают о контакте с клещами, и поэтому его не следует использовать в качестве абсолютного критерия для диагностики или клинического подозрения.
Серопревалентность и заболеваемость напрямую зависят от возраста, что позволяет предположить, что основным фактором риска заражения HGA является продолжительность проживания в эндемичных районах. 25,26 Клещи Ixodes scapularis , хотя и широко распространены, передают инфекции человеку в довольно ограниченном географическом ареале. Таким образом, понимание диапазонов эндемического риска также является важным компонентом для оценки состояния пациента. Серологические обследования среди лиц, укушенных клещами в США, показывают уровень серопревалентности A. phagocytophilum в диапазоне от 8.9 и 36%. 25 Баккен и др. сообщили о серопревалентности 14,9% среди здоровых жителей северо-западного Висконсина, у которых не было недавнего укуса клеща.
26 Самые высокие среднегодовые показатели заболеваемости HGA в США в период с 2000 по 2007 год были зарегистрированы в Род-Айленде (32,1 на миллион), Миннесоте (30,2 на миллион), Коннектикуте (13,1 на миллион), Висконсине (8,2 на миллион), штате Нью-Йорк. (7,7 на миллион) и Массачусетс (6,5 на миллион). 21 Однако в некоторых северо-западных округах штата Висконсин также зарегистрированы случаи заболеваемости HGA, превышающие 650 случаев на миллион. 14,21,27 HGA также гораздо реже встречается в Европе и Скандинавии и все чаще описывается в восточных частях Азии, особенно в Китае, Южной Корее и Японии.
Несмотря на сильную связь с укусом клеща, HGA может быть приобретен при альтернативном воздействии A. phagocytophilum . Horowitz описал HGA у женщины во время беременности. 28 У младенца развился HGA через восемь дней после рождения, и авторы утверждали, что трансплацентарная передача A.phagocytophilum . Несколько мясников из северо-западного Висконсина приобрели HGA после разделки большого количества туш белохвостого оленя во время охотничьего сезона[36].
29 Ни один из мясников не заметил предшествующего укуса клеща, что вызывает вопрос о том, заразились ли они HGA в результате прямого контакта с инфицированной оленьей кровью через порезы кожи, при вдыхании аэрозольной крови или через инфицированную кровь, разбрызганную непосредственно на слизистые оболочки. . Кластер случаев HGA, связанных с тяжелым геморрагическим лихорадочным заболеванием, произошел после внутрибольничного воздействия в китайской больнице, предположительно связанного с воздействием крови или респираторных выделений основного пациента. 30 A. phagocytophilum остается жизнеспособным и инфекционным в охлажденной, хранящейся крови в течение 18 дней. 31 Исследование серопревалентности 992 доноров крови из Коннектикута и Висконсина показало, что от 0,4 до 0,9% доноров крови имеют антитела A. phagocytophilum . 32 В США нет мандата на скрининг продуктов крови на инфекцию A. phagocytophilum , и с 2007 г.
было зарегистрировано по меньшей мере 8 случаев HGA, полученных в результате переливания инфицированных продуктов крови с уменьшенным содержанием лейкоцитов. 33
Помимо A. phagocytophilum, клещи Ixodes часто коинфицируются другими патогенами человека. 34,35 Коинфекции также часто встречаются у белоногих мышей ( Peromyscus leucopus ), 36,37 , а серологические исследования и проспективные исследования людей, больных клещевым боррелиозом, показывают, что от 1 до 9 % людей, живущих в Wisconsin, 38 или западная Швеция 39 имеют серологические признаки предшествующего A.инфекция phagocytophilum . В последующем контрольном исследовании HGA в Висконсине у 7 из 142 пациентов (5%) была мигрирующая эритема и серологические признаки недавней инфекции B. burgdorferi , 27 , и оба патогена были выделены в культуре от коинфицированных лиц несколько раз. . 40 Таким образом, последовательные или одновременные инфекции, вызванные несколькими человеческими патогенами, могут возникать после одного или нескольких укусов клещей, и врачи, которые диагностируют и лечат пациентов с HGA, должны всегда учитывать возможность коинфекции другими переносимыми клещами агентами.
Пациенты с HGA часто имеют неспецифическое лихорадочное заболевание. Клинический диапазон HGA простирается от бессимптомной инфекции до смертельного заболевания, и существует прямая корреляция между возрастом пациента и/или сопутствующими заболеваниями и тяжестью. 41 Большинство пациентов с симптомами сообщают о контакте с клещами за одну-две недели до начала заболевания и часто жалуются на лихорадку/потливость/озноб, головную боль, миалгию и артралгию (), хотя в остальном физикальное обследование часто ничего не выявляет.HGA может быть тяжелым: 36% пациентов нуждаются в госпитализации и 3% с опасными для жизни осложнениями; 21 в одном отчете до 17% госпитализированных пациентов нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии. 14 Несмотря на то, что у многих пациентов наблюдается сильная головная боль или ригидность затылочных мышц, требующие проведения люмбальной пункции, анализ спинномозговой жидкости обычно ничем не примечательный.
42 Только у одного пациента с установленным менингитом в спинномозговой жидкости был задокументирован A. phagocytophilum ., 43 Среди 2040 случаев, зарегистрированных в CDC в период с 2000 по 2007 год, у пяти (0,2%) были сообщения о менингите или энцефалите. 21
Опубликованные признаки, симптомы и основные лабораторные отклонения (%), зарегистрированные среди лабораторно подтвержденного гранулоцитотропного анаплазмоза человека (ГГА) в США, Европе и Азии (N = от 68 до 794 по характеристикам) .
| Частота жалобы | Симптом, знак, или лабораторная ненормальность (чиночные пациенты оцениваются) | Median% (IQR) | Common | Лихорадка (794) | 100 (90-100) |
|---|---|---|---|
| Malaise (391) | 97 (90-98) | 97 (90-98) | |
| головная боль (648) | 82 (64-93) | ||
| Myalgia (789) | 76 (67-87) | ||
| Arthralgia (661) | 56 (27-69) | ||
| повышенная сыворотка ALT или AT (397) | 83 (63-98) | 93 (63-98)||
| Тромбоцитопения (566) | 75 (61-91) | ||
| Лейкопения (566) | 55 (47-71) | ||
| Жесткая шейка | 45 (34-48) | ||
| Тошнота (521) | 39 (35-49) | ||
| Кашель (523) | 29 ( 20-30) | ||
| Повышенный креатинин сыворотки (199) | 49 (25-71) | ||
| Анемия (198) | 28 (6-49 70213 | ||
| ReedMess | диарея (317) | 21 (13-28) | |
| рвота (312) | 20 (19-29) | ||
| Путаница (470) | 17 (17- 18) | ||
| Сыпь * (489) | 6 (3-10) | ||
Серьезные оппортунистические инфекции могут возникать у пациентов с иммунодефицитом при течении кандидозофагита, простого герпеса albicans описаны пневмонит/эзофагит и инвазивный легочный аспергиллез.
14,44,45 Несмотря на летальность ≤1%, возможны серьезные осложнения, в том числе септический или токсический шокоподобный синдром, острый респираторный дистресс-синдром, инвазивные оппортунистические инфекции как вирусными, так и грибковыми агентами, рабдомиолиз, панкардит острая почечная недостаточность, кровоизлияние и неврологические заболевания, такие как плечевая плексопатия, демиелинизирующая полинейропатия и острая транзиторная сенсоневральная тугоухость. 21,45-48
У большинства пациентов выявляются неспецифические изменения в рутинных гематологических и биохимических анализах крови.Пермутации лейкопении, сдвиг влево (иногда достигающий 50% или даже выше), тромбоцитопения и повышение активности печеночных трансаминаз от легкой до умеренной степени присутствуют у большинства пациентов и дают предпосылки для диагноза. 41,49 Хотя лейкопения и тромбоцитопения присутствуют у многих пациентов при первоначальном обращении, эти нарушения обычно нормализуются к концу второй недели.
Таким образом, нормальные концентрации лейкоцитов и тромбоцитов не должны отговаривать медицинских работников от включения HGA в дифференциальный диагноз, если пациент сообщает о болезни в течение более 1 недели.Напротив, пациенты с неспецифической лихорадкой продолжительностью менее 7 дней и лейкоцитозом или тромбоцитозом имеют низкую вероятность наличия HGA. 49
HGA можно лабораторно подтвердить в месте оказания медицинской помощи путем исследования мазка периферической крови, окрашенного Райтом или Гимза, на ранней стадии инфекции. 41,49,50 Не менее чем у 20%, а в некоторых исследованиях до 100% больных обнаруживают морулы в цитоплазме нейтрофилов периферической крови в первую неделю болезни. 15,50,51 ПЦР-амплификация A. phagocytophilum –специфической ДНК из крови острой фазы 14,15,52 или выделение A. phagocytophilum в культурах клеток промиелоцитарного лейкоза HL-60, инокулированных кровью острой фазы 13,41,53 также может подтвердить диагноз на ранней стадии инфекции, но эти методы тестирования доступны только в ограниченном числе государственных медицинских и коммерческих справочных лабораторий. Острое и выздоравливающее серологическое тестирование с использованием метода непрямого флуоресцентного антитела к A.phagocytophilum IgG с четырехкратным изменением или сероконверсией является наиболее чувствительным подтверждающим лабораторным тестом и чаще всего используется для подтверждения HGA. 25,38,54-56 Специфические тесты IgM реагируют только в течение первых 40 дней после заражения и менее чувствительны, чем те, которые выявляют антитела IgG, даже в этот ранний период. 57 Как только пациент становится серореактивным, антитела могут сохраняться в течение месяцев или лет при отсутствии каких-либо клинических или лабораторных признаков продолжающейся инфекции; таким образом, снижение титров антител нельзя использовать в качестве индикатора эффективности лечения. 25,55 У пациентов, инфицированных A. phagocytophilum , часто вырабатываются антитела, которые одновременно реагируют с Ehrlichia chaffeensis , возбудителем моноцитарного эрлихиоза человека. В некоторых регионах клещи, переносящие эти бактерии, многочисленны. Таким образом, окончательный диагноз должен включать титры антител к обоим возбудителям.
Минимальными предполагаемыми диагностическими критериями HGA являются необъяснимая лихорадка и неспецифические симптомы, такие как головная боль, генерализованные миалгии и озноб, сопровождаемые подозрительными изменениями в обычных лабораторных тестах. 11,12,14,41,56 Вероятные и лабораторно подтвержденные АГТ требуют неспецифического фебрильного заболевания и лабораторного подтверждения с помощью ПЦР, посева крови и/или обнаружения специфических антител A. phagocytophilum в сыворотке (). Пациентов с острым клиническим заболеванием, совместимым с HGA, всегда следует рассматривать для назначения специфического лечения антибиотиками. 12,14,41,56 HGA является заболеванием, подлежащим регистрации, и обо всех подтвержденных случаях необходимо сообщать в CDC или в местный отдел здравоохранения штата, в котором был поставлен диагноз.В табличном перечне Международной классификации болезней (МКБ-9) АГЗ отнесен к подзаголовку клещевой риккетсиоз/другой эрлихиоз с числовым кодом 082.49 (код МКБ-10 А77.49). 58 Важно помнить, что укусы инфицированных клещей Ixodes могут привести к одновременному заражению несколькими возбудителями. Зарегистрированная частота коинфекции болезни Лайма и HGA варьируется от 2 до 11,7%, 59 и у пациентов с положительным посевом крови на A.phagocytophilum и/или четырехкратное повышение титра антител не менее чем до 640 имеют значительно больше симптомов в целом, чем у пациентов с ранней болезнью Лайма, определяемой только наличием мигрирующей эритемы. 60
Модифицированные определения случая * гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ). 82
8 Лабораторный тест Результат | | |
|---|---|---|
| Morulae HGA | MOULAAE, присутствующие в периферийных мазках крови нейтрофилов A или | |
| Однократная сыворотка A.phagocytophilum Титр IgG по ИФА b ≥ 640 | ||
| подтвержден HGA | A. Phagocytophytophilum IFA IGG Seroconversion D или 9 3 | 4000519 PCR C крови или | |
| Выделение A. phagocytophilum из крови e или | ||
| A.phagocytophilum антиген, присутствующий в образце ткани с помощью иммуногистохимии | ||
Визуализирующие исследования играют небольшую дополнительную роль в специфической диагностике HGA, но могут быть очень полезными для оценки степени заболевания и поражения конкретных органов/тканей.
Из-за недифференцированного течения ГАЧ дифференциальная диагностика может быть обширной. К общим проявлениям лихорадки, головной боли, миалгии и недомогания следует отнести вирусные синдромы, такие как энтеровирусная инфекция, инфекция вирусом Эпштейна-Барра, инфекция вирусом герпеса человека-6, инфекция парвовирусом человека В19, вирусный гепатит, лихорадка Западного Нила и лихорадка чикунгунья. в списке дифференциальных диагнозов.Следует также помнить о других клещевых инфекциях, включая болезнь Лайма, инфекцию Borrelia miyamotoi , бабезиоз, инфекцию, подобную Ehrlichia muris , вирусную инфекцию Powassan и возвратный тиф B. hermsii . Острые бактериальные инфекции, которые следует учитывать, включают диссеминированную гонококковую инфекцию, эндокардит, менингококкемию, инфекцию Mycoplasma pneumoniae , стрептококковый постинфекционный синдром группы А, вторичный сифилис, синдромы септического шока и брюшной тиф (4).Воспалительные заболевания возможного инфекционного или неинфекционного происхождения включают аллергические реакции на лекарства, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, заболевания, опосредованные иммунными комплексами, болезнь Кавасаки, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и синдромы активации гемофагоцитов и макрофагов.
Дифференциальная диагностика гранулоцитарного анаплазмоза человека.
| Тип воздействия | Вирусные синдромы | Бактериальные агенты / синдромы | Паразитарные агенты / синдромы | Неинфекционные синдромы | | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| История векторной экспозиции | ||||||
| Болезнь Лайма | Бабезиоз | |||||
| Болезнь Западного Нила, вызванная вирусом | B.miyamotoi инфекция | |||||
| денге вирус лихорадки | B. hermsii инфекция | |||||
| Колорадо клещ лихорадка | E. chaffeensis инфекция | |||||
| вирус лихорадки Heartland | E. ewingii инфекция | |||||
| Сильная лихорадка с вирусной инфекцией тромбоцитопении | E. Muris -как агент инфекционного | |||||
| вирус Chickungunya болезнь | Rocky Mountain сыпной тиф | |||||
| мышиного тифа | ||||||
| Африканский тик укуса лихорадка | ||||||
| цуцугамуши | ||||||
| бартонеллез | ||||||
| Туляремия | 9021 3||||||
| Лептоспироз | ||||||
| Нет вектор воздействия | EBV инфекция | Острый бактериальный эндокардит синдром | Kawasaki | |||
| герпеса человека вирус-6 инфекции | Вторичный сифилис | ITP | ||||
| парвовирус В19 | Н.гонорею сепсиса | |||||
| Вирусный гепатит А, В, С | N.meningitidis, сепсис | гемофагоцитарный синдром | ||||
| энтеровирусной инфекции | Группа A стрептококковой инфекцией | Иммунный комплекс болезнь | ||||
| вирус Хантаан инфекция | Лептоспироз | Аллергические реакции лекарственного средства | ||||
| Брюшной тиф | Острый лейкоз | |||||
| Лимфома | ||||||
Как правило, пациенты с HGA поступают в теплое время года, когда известно, что клещи активны, и до 75% сообщают об укусах клещей или контакте с клещами в известных регионах, зараженных клещами.Другие трансмиссивные зоонозы следует рассматривать у пациента, который недавно перенес укусы насекомых или членистоногих, включая бабезиоз, колорадскую клещевую лихорадку, моноцитарный эрлихиоз человека, лептоспироз, болезнь Лайма, мышиный тиф, Ку-лихорадку, крысиную лихорадку, Пятнистая лихорадка Скалистых гор и туляремия. У путешественников список можно расширить, включив в него лихорадку денге, малярию, лептоспироз и клещевой энцефалит. Иногда основные проявления будут отражаться в гематологических лабораторных отклонениях, когда дифференциальный диагноз должен также включать злокачественные новообразования, такие как лейкемия и лимфома, особенно когда внутрицитоплазматические структуры, такие как палочки Ауэра, могут быть идентифицированы и перепутаны с морулами.
Исследования in vitro показывают, что A. phagocytophilum одинаково чувствителен к тетрациклиновым антибиотикам. 61-64 Доксициклина гиклат традиционно был средством выбора из-за его хорошей переносимости пациентами и благоприятных фармакокинетических свойств по сравнению с другими производными тетрациклина. В большинстве случаев ГГА представляет собой легкое заболевание, однако известна прямая связь между серьезной инфекцией, включая случаи с летальным исходом, и такими параметрами пациента, как преклонный возраст, продолжающаяся иммуносупрессивная терапия, предрасполагающие хронические воспалительные заболевания или лежащие в их основе злокачественные заболевания. 42,51 Из-за возможности серьезной или даже смертельной инфекции рекомендуется, чтобы все пациенты с подозреваемой или подтвержденной HGA проходили лечение пероральным или внутривенным доксициклином гиклатом при отсутствии специфических противопоказаний к тетрациклиновым препаратам ().
Рекомендуемое лечение антибиотиками гранулоцитарного анаплазмоза человека. 11,12,65,66
| Антибиотический препарат | Возраст пациента | Доза антибиотики | Длительность (дней) | |
|---|---|---|---|---|
| DoxyCycleine Hyclate | 2.2 мг / кг 2 раза в день IV A или PO B или Po B | 4 — 5 C|||
| > 8 | 100 мг 2 раза в день IV или PO | 10 — 14 D | ||
| Тетрациклин HCl | > 8 | 500 мг 4 раза в день внутрь | 10–14 | |
| Рифампицин | Детский e | 20 мг/кг/сутки (макс.600 мг) в 2 разделенных доза Po | 5 — 7 F | F|
| взрослых г | 300 мг 2 раза в день PO | 5 — 7 | ||
Рекомендуемая терапия для взрослых является доксициклин 100 мг перорально с интервалом 12 часов. 42,65 Детей старше 8 лет также следует лечить доксициклином, назначаемым в несколько приемов с дозировкой, соответствующей массе тела пациента (4,4 мг/кг/24 ч, максимальная доза 100 мг). 65,66 Доксициклин также является препаратом выбора для тяжелобольных детей независимо от возраста. 66 Терапия доксициклином обычно приводит к клиническому улучшению через 24–48 часов. 14,41,65,66 Таким образом, пациенты, которые не реагируют на лечение в течение этого периода времени, должны быть повторно обследованы для альтернативных диагнозов и лечения.
Оптимальная продолжительность терапии доксициклином не установлена. У пациентов, которых лечили в течение 7–10 дней, инфекция полностью исчезла, и никогда не сообщалось о рецидивах или хронических инфекциях, даже у тех пациентов, которые никогда не лечились активными антибиотиками.Тем не менее, взрослые пациенты с риском коинфекции B. burgdorferi должны продолжать терапию доксициклином в течение полных 14 дней. Более короткий курс доксициклина (от 5 до 7 дней) рекомендуется для детей возрастной группы из-за потенциального риска побочных эффектов (окрашивание зубов), иногда наблюдаемых у маленьких детей. 65-67
Рифамицины также обладают отличной активностью in vitro против A. phagocytophilum . 61-63 Несколько беременных женщин и детей успешно лечились рифампином. 68-70 Таким образом, пациенты с HGA, которым противопоказана терапия тетрациклином из-за наличия в анамнезе лекарственной аллергии или беременности, а также дети младше 8 лет, которые не являются серьезно больными, должны быть рассмотрены для терапии рифампицином. Исследования с левофлоксацином демонстрируют некоторую активность in vitro . 61-63 Однако, по крайней мере, у одного пациента с HGA, который получил 13-дневный курс левофлоксацина, сначала был клинический ответ только на рецидив, когда схема была прекращена, что свидетельствует о том, что фторхинолоны не следует использовать. 71
С 1994 г. более чем у 15 952 пациентов был диагностирован ГГА, и о них было сообщено в государственные и федеральные агентства здравоохранения. хотя обзор CDC национальных систем эпиднадзора в период с 2000 по 2007 год выявил 11 летальных исходов. 14,21,44,45 В то время как уровень летальности для HGA оценивается в 1,2% среди лиц в возрасте 20-39 лет, общий уровень летальности, вероятно, находится в пределах 0.2% и 1,2%. 21 Опубликованные серии историй болезни показывают, что HGA чаще всего представляет собой легкое, самокупирующееся заболевание, которое проходит даже без лечения антибиотиками. 14,15,55,72-74
У пациентов, получающих лечение доксициклином или рифампином, лихорадка и большинство физических жалоб обычно исчезают в течение 24–48 часов. Небольшое количество пациентов с диагнозом HGA не получают никакой антибактериальной терапии или получают неэффективную антибактериальную терапию, но почти все эти пациенты полностью выздоравливают в течение 60 дней. 14 ПЦР-анализ серийных образцов крови, взятых у нелеченных пациентов во время выздоровления, показывает, что бактериемия может сохраняться до 30 дней. 29,75-77 Нет опубликованных сообщений о пациентах с активным клиническим заболеванием, сохраняющимся более двух месяцев, хотя одно лонгитюдное исследование в Висконсине сообщило о значительно более часто повторяющихся или непрерывных лихорадках, ознобе, усталости и потливости в течение 1 года после заражения. 73 Таким образом, долгосрочный прогноз представляется благоприятным, и ожидается, что пациенты полностью выздоровеют.В настоящее время нет опубликованных клинических данных, позволяющих предположить, что нелеченный HGA превращается в хроническое заболевание у людей, поскольку постоянно повышенные титры антител следует интерпретировать как свидетельство перенесенной инфекции, а не как доказательство продолжающегося неразрешенного инфекционного процесса.
Большинство пациентов приобретают ГГА в том географическом регионе, где они живут, работают или отдыхают. 14-16,21,72,73 Таким образом, разумно предположить, что эти люди по-прежнему подвержены риску будущих укусов инфицированных клещей Ixodes и возможного повторного заражения HGA.Тем не менее убедительные доказательства того, что инфекция A. phagocytophilum возникает более одного раза, чрезвычайно редки. 78 Пассивное введение антител A. phagocytophilum частично защищает лабораторных животных в мышиных моделях HGA от инфекции; таким образом, вполне вероятно, что пациенты, у которых вырабатываются высокие титры антител к A. phagocytophilum , в равной степени защищены от повторного заражения после последующих укусов клещей. Титры сывороточных антител A. phagocytophilum остаются повышенными в среднем в течение 12-18 месяцев после разрешения HGA. 38 Однако у некоторых инфицированных пациентов сохраняются повышенные титры антител A. phagocytophilum в течение 3 лет после заражения. 16,25,55 Неизвестно, приводит ли предшествующее инфицирование людей к иммунологической памяти и последующему анамнестическому защитному иммунному ответу при повторном заражении A. phagocytophilum .
Лошади, выздоравливающие от инфекции A. phagocytophilum , приобретают иммунитет и устойчивость к экспериментальному заражению через 8 недель после заражения. 79 Однако лабораторные мыши, которых активно иммунизировали лизатами очищенного A. phagocytophilum , были лишь частично защищены от заражения A. phagocytophilum . 80 Неполная защита как при иммунизации термоинактивированными бактериями, так и при пассивном введении антител предполагает, что защитный иммунитет требует большего, чем наличие антител.
Предотвращение укусов клещей и своевременное удаление прикрепившихся клещей остаются лучшей стратегией профилактики заболеваний.Лица, находящиеся в местах обитания клещей, должны носить защитную одежду, в том числе рубашки с длинными рукавами, длинные брюки, носки, обернутые снаружи штанин, и обувь с закрытыми носками, чтобы клещам было труднее добраться до обнаженной кожи и прикрепиться (укусить). В светлых штанах было бы легче увидеть и удалить ползающих клещей. Репелленты от клещей, такие как ДЭТА ( N, N -диэтил- m -толуамид), доступны для нанесения на открытые участки кожи и одежды, а альтернативные репелленты, такие как пикаридин, становятся все более доступными.Эти агенты следует рассматривать для использования лицами, чья работа или отдых связаны с местами обитания клещей, где высок риск укуса. Перметрин нельзя наносить непосредственно на кожу, но его можно наносить на одежду перед тем, как ее надеть, и это считается отличным выбором при значительном риске воздействия. Вакцины, предотвращающие гранулоцитарный анаплазмоз человека или животных, в настоящее время отсутствуют.
Лица, которые проводят время в районах, эндемичных по клещам, должны часто проверять себя на наличие клещей.Все прикрепившиеся клещи должны быть удалены путем осторожного захвата клеща пинцетом или щипцами близко к коже и медленного вытягивания прямо с постоянным потягиванием. Регулярная дезинфекция места укуса изопропиловым спиртом или настойкой йода снижает риск заражения места укуса кожными бактериями. Исследования показали, что может потребоваться период от 4 до 24 часов или более, прежде чем A. phagocytophilum станет биологически «активированным» и произойдет успешная передача инфекционных организмов от клеща хозяину. 81 Таким образом, чем дольше зараженный клещ может питаться, тем больше вероятность того, что укус приведет к заражению. Поэтому показано быстрое и полное удаление прикрепившихся клещей, чтобы свести к минимуму риск заражения. Потенциальная ценность профилактического введения доксициклина никогда не проверялась в проспективных рандомизированных исследованиях.
Пациенты с неспецифической лихорадкой после контакта с клещами должны пройти клиническое обследование и рутинные лабораторные анализы, чтобы определить, является ли заболевание потенциально переносимой клещами инфекцией.Лабораторные отклонения, такие как лейкопения с относительным гранулоцитозом и сдвигом влево, тромбоцитопения и незначительное повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, требуют рассмотрения доксициклина. Эти пациенты также должны пройти специальные лабораторные исследования для подтверждения диагноза HGA.
Чувствительные и специфические лабораторные тесты, обеспечивающие быстрое подтверждение диагноза, обычно недоступны в условиях неотложной помощи. 11,41 Таким образом, у пациентов с подозрением на HGA следует начинать эмпирическую терапию антибиотиками, как только будут взяты образцы крови для подтверждающего лабораторного исследования.Образцы сыворотки острой фазы следует сочетать с сывороткой выздоравливающих для выявления сероконверсии в таких случаях, особенно когда микроскопия мазка крови, ПЦР или тестирование клеточных культур либо недоступны, либо не дают результатов.
Anaplasma phagocytophilum — инфицированные палочкоядерные нейтрофилы в периферической крови человека (окраска по Райту, исходное увеличение × 260). На верхней левой вставке показаны те же полосчатые нейтрофилы и несколько морул с точечным базофильным внешним видом, соответствующим отдельным бактериям (увеличение × 520).На нижней правой вставке показаны A. phagocytophilum , культивированные in vitro в клеточной линии промиелоцитарного лейкоза человека HL-60. Здесь отдельные базофильные бактерии легко визуализируются в вакуолях инфицированной клетки (окрашивание LeukoStat; увеличение × 520).
Клиническая картина гранулоцитарного анаплазмоза человека представляет собой острое лихорадочное неспецифическое вирусоподобное заболевание. Лейкопения, тромбоцитопения и повышение активности печеночных трансаминаз обычно наблюдаются на ранних стадиях заболевания.
Наличие в анамнезе случаев укуса клеща или контакта с ним важно, но его отсутствие и отсутствие результатов диагностических тестов не должны препятствовать клиническому рассмотрению.
Раннее лечение доксициклином взрослых и детей (включая детей младше 8 лет) следует начинать только при наличии клинического подозрения.
Хотя госпитализация происходит в 36%, а угрожающее жизни заболевание возникает в 3% случаев; летальность низкая (0.6%), и у большинства пациентов инфекции проходят без осложнений.
Персистентная инфекция не была продемонстрирована, и отсутствуют доказательства, подтверждающие роль в развитии хронических заболеваний. Могут возникать острые коинфекции с другими возбудителями, переносимыми клещами.
Эта работа была поддержана NIH R01AI44102
Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации.В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.
Infect Dis Clin North Am. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 1 июня.
Опубликовано в окончательной редактированной форме AS:
PMCID: PMC4441757
NIHMSID: NIHMS663370
, MD, PHD A и, MD BA Доцент Медицина, кафедра семейной медицины, медицинский факультет, Университет Миннесоты, Дулут
b Профессор, отделение медицинской микробиологии, кафедры патологии, микробиологии и иммунологии, Медицинская школа Университета Мэриленда, Балтимор , MD
a Адъюнкт-профессор медицины, факультет семейной медицины, Медицинский факультет, Миннесотский университет, Дулут
b Профессор, отделение медицинской микробиологии, кафедры патологии, микробиологии и иммунологии, школа Университета Мэриленда медицины, Балтимор, Мэриленд
Автор, ответственный за переписку. a Йохан С. Баккен, доктор медицинских наук, Ассоциация инфекционистов Св. Луки, 1001 East Superior Street, Suite L201, Duluth, MN 55802, тел. (218) 249-7990, факс (218) 249-7996, ude.nmu .d@1nekkabj b Дж. Стивен Дамлер, доктор медицинских наук, Медицинский факультет Мэрилендского университета, кафедра патологии, 685 W. Baltimore St., HSF1 322D, Baltimore, MD 21201, тел. (410) 706-5072, факс ( 410) 706-5073, ude.dnalyramu.mos@relmuds См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.Гранулоцитарный анаплазмоз человека (HGA), риккетсиозная инфекция, передающаяся клещами оленей, вызываемая Anaplasma phagocytophilum , является частой причиной недифференцированной лихорадки на Северо-Востоке и Верхнем Среднем Западе США.S. У пациентов часто первоначально диагностируют легкую вирусную инфекцию, и в большинстве случаев болезнь быстро проходит. Однако у 3% могут развиться опасные для жизни осложнения, и почти 1% умирают от инфекции. Таким образом, наличие укусов клещей в анамнезе и высокая степень клинического подозрения требуют рассмотрения вопроса о лечении доксициклином как у взрослых, так и у детей, даже при отсутствии известного укуса клеща, отрицательного результата исследования мазка крови или ожидаемых результатов специфической диагностики A. phagocytophilum . тесты, такие как парная серология или ПЦР на острой фазе крови.Тесты на антитела и титры не следует использовать для мониторинга активной инфекции, поскольку обнаруживаемые антитела могут сохраняться годами. Кроме того, никогда не сообщалось о персистентной инфекции. Несмотря на то, что имеют место коинфекции Borrelia burgdorferi и Babesia microti , мало данных, позволяющих предположить синергизм заболевания или роль A. phagocytophilum в хронических заболеваниях. Профилактические меры включают в себя избегание мест, зараженных клещами, использование средств от клещей и тщательный осмотр кожи для удаления прикрепившихся клещей; вакцины нет.
Ключевые слова: анаплазмоз, человек, гранулоцитарная инфекция, диагностика, лечение
Клещевые инфекции известны в США уже более века. После описания возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор (RMSF) в 1906 г. 1 с тех пор было охарактеризовано несколько клинически важных инфекционных синдромов, связанных с клещами. 2-10 Одна клещевая инфекция, гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГГА), вызываемый риккетсией Anaplasma phagocytophilum , передается клещами Ixodes scapularis в США.С. иногда можно спутать с болезнью Лайма или осложнить ее. Компиляция данных, опубликованных CDC и в Еженедельных отчетах о заболеваемости и смертности с тех пор, как HGA стала общенациональной отчетностью, включает как минимум 15 952 случая с 1995 г. (). Фактически, заболеваемость HGA увеличилась в 12 раз в период с 2001 по 2011 год, и это заболевание может вызывать тяжелые заболевания, а иногда и смерть у здоровых людей. В то время как многие пациенты с компетентной иммунной системой излечиваются спонтанно даже без лечения антибиотиками, большинству пациентов с симптомами помогает специфическая антибактериальная терапия.Как и в случае большинства риккетсиозных инфекций, без раннего выявления и специфического лечения, обычно с применением доксициклина, возможны неблагоприятные исходы. Основная трудность с HGA заключается в том, что ранние симптомы и признаки неспецифичны, часто имитируют вирусное заболевание, а быстрые чувствительные тесты для диагностики на ранних стадиях инфекции широко не доступны. Таким образом, трудно поставить конкретный диагноз на ранних стадиях болезни, когда антибиотикотерапия, скорее всего, будет успешной. В этой главе основное внимание будет уделено современной практике диагностики и лечения АГГ. 11,12
Зарегистрированные случаи клещевого риккетсиоза в США, 1987-2013 гг. Графики кумулятивной площади демонстрируют общее бремя инфекции за этот временной интервал. ГГА – гранулоцитарный анаплазмоз человека; ГМЭ – моноцитарный эрлихиоз человека; пятнистая лихорадка – пятнистая лихорадка группы риккетсиозов, включая пятнистую лихорадку Скалистых гор; нет – не указано иное. Данные взяты из Еженедельных отчетов о заболеваемости и смертности, 1987–2014 гг.
Большинство случаев HGA развиваются у лиц, контактировавших с клещами Ixodes или укушенных ими. 13-16 Таким образом, наличие в анамнезе укуса клеща или достоверно установленного контакта с клещами является важной исторической подсказкой. Клещи в комплексе Ixodes persulcatus служат компетентными переносчиками множества патогенов, способных инфицировать человека, включая A. phagocytophilum , 11 Borrelia burgdorferi (возбудитель Лаймского боррелиоза),2 17 9001 Агент Бабесиоза), 18 Ehrlichia Muris -подобный агент, 19 Borrelia Miyamotoi , 3 и Vivassan , 3 и Powassan Virus 20 Vector Ticks в североамериканских эндемических местах включают IXODES SCAPULIS в северо-востоке и верхние районы Среднего Запада США и I.pacificus вдоль северного побережья Тихого океана. Несмотря на его широкое распространение, большинство случаев HGA регистрируется в северной части Среднего Запада и на северо-востоке США, перекрывая эндемичные регионы для Ixodes scapularis (черноногого оленьего клеща). 21 Недавние эпидемиологические исследования мест обитания клещей показывают, что эндемичные районы расширились, и поэтому ожидается, что расширится и диапазон, в котором HGA будут обнаружены у людей. 22-24 Однако по крайней мере 25% пациентов с подтвержденным HGA не сообщают о контакте с клещами, и поэтому его не следует использовать в качестве абсолютного критерия для диагностики или клинического подозрения.
Серопревалентность и заболеваемость напрямую зависят от возраста, что позволяет предположить, что основным фактором риска заражения HGA является продолжительность проживания в эндемичных районах. 25,26 Клещи Ixodes scapularis , хотя и широко распространены, передают инфекции человеку в довольно ограниченном географическом ареале. Таким образом, понимание диапазонов эндемического риска также является важным компонентом для оценки состояния пациента. Серологические обследования среди лиц, укушенных клещами в США, показывают уровень серопревалентности A. phagocytophilum в диапазоне от 8.9 и 36%. 25 Баккен и др. сообщили о серопревалентности 14,9% среди здоровых жителей северо-западного Висконсина, у которых не было недавнего укуса клеща. 26 Самые высокие среднегодовые показатели заболеваемости HGA в США в период с 2000 по 2007 год были зарегистрированы в Род-Айленде (32,1 на миллион), Миннесоте (30,2 на миллион), Коннектикуте (13,1 на миллион), Висконсине (8,2 на миллион), штате Нью-Йорк. (7,7 на миллион) и Массачусетс (6,5 на миллион). 21 Однако в некоторых северо-западных округах штата Висконсин также зарегистрированы случаи заболеваемости HGA, превышающие 650 случаев на миллион. 14,21,27 HGA также гораздо реже встречается в Европе и Скандинавии и все чаще описывается в восточных частях Азии, особенно в Китае, Южной Корее и Японии.
Несмотря на сильную связь с укусом клеща, HGA может быть приобретен при альтернативном воздействии A. phagocytophilum . Horowitz описал HGA у женщины во время беременности. 28 У младенца развился HGA через восемь дней после рождения, и авторы утверждали, что трансплацентарная передача A.phagocytophilum . Несколько мясников из северо-западного Висконсина приобрели HGA после разделки большого количества туш белохвостого оленя во время охотничьего сезона[36]. 29 Ни один из мясников не заметил предшествующего укуса клеща, что вызывает вопрос о том, заразились ли они HGA в результате прямого контакта с инфицированной оленьей кровью через порезы кожи, при вдыхании аэрозольной крови или через инфицированную кровь, разбрызганную непосредственно на слизистые оболочки. . Кластер случаев HGA, связанных с тяжелым геморрагическим лихорадочным заболеванием, произошел после внутрибольничного воздействия в китайской больнице, предположительно связанного с воздействием крови или респираторных выделений основного пациента. 30 A. phagocytophilum остается жизнеспособным и инфекционным в охлажденной, хранящейся крови в течение 18 дней. 31 Исследование серопревалентности 992 доноров крови из Коннектикута и Висконсина показало, что от 0,4 до 0,9% доноров крови имеют антитела A. phagocytophilum . 32 В США нет мандата на скрининг продуктов крови на инфекцию A. phagocytophilum , и с 2007 г. было зарегистрировано по меньшей мере 8 случаев HGA, полученных в результате переливания инфицированных продуктов крови с уменьшенным содержанием лейкоцитов. 33
Помимо A. phagocytophilum, клещи Ixodes часто коинфицируются другими патогенами человека. 34,35 Коинфекции также часто встречаются у белоногих мышей ( Peromyscus leucopus ), 36,37 , а серологические исследования и проспективные исследования людей, больных клещевым боррелиозом, показывают, что от 1 до 9 % людей, живущих в Wisconsin, 38 или западная Швеция 39 имеют серологические признаки предшествующего A.инфекция phagocytophilum . В последующем контрольном исследовании HGA в Висконсине у 7 из 142 пациентов (5%) была мигрирующая эритема и серологические признаки недавней инфекции B. burgdorferi , 27 , и оба патогена были выделены в культуре от коинфицированных лиц несколько раз. . 40 Таким образом, последовательные или одновременные инфекции, вызванные несколькими человеческими патогенами, могут возникать после одного или нескольких укусов клещей, и врачи, которые диагностируют и лечат пациентов с HGA, должны всегда учитывать возможность коинфекции другими переносимыми клещами агентами.
Пациенты с HGA часто имеют неспецифическое лихорадочное заболевание. Клинический диапазон HGA простирается от бессимптомной инфекции до смертельного заболевания, и существует прямая корреляция между возрастом пациента и/или сопутствующими заболеваниями и тяжестью. 41 Большинство пациентов с симптомами сообщают о контакте с клещами за одну-две недели до начала заболевания и часто жалуются на лихорадку/потливость/озноб, головную боль, миалгию и артралгию (), хотя в остальном физикальное обследование часто ничего не выявляет.HGA может быть тяжелым: 36% пациентов нуждаются в госпитализации и 3% с опасными для жизни осложнениями; 21 в одном отчете до 17% госпитализированных пациентов нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии. 14 Несмотря на то, что у многих пациентов наблюдается сильная головная боль или ригидность затылочных мышц, требующие проведения люмбальной пункции, анализ спинномозговой жидкости обычно ничем не примечательный. 42 Только у одного пациента с установленным менингитом в спинномозговой жидкости был задокументирован A. phagocytophilum ., 43 Среди 2040 случаев, зарегистрированных в CDC в период с 2000 по 2007 год, у пяти (0,2%) были сообщения о менингите или энцефалите. 21
Опубликованные признаки, симптомы и основные лабораторные отклонения (%), зарегистрированные среди лабораторно подтвержденного гранулоцитотропного анаплазмоза человека (ГГА) в США, Европе и Азии (N = от 68 до 794 по характеристикам) .
| Частота жалобы | Симптом, знак, или лабораторная ненормальность (чиночные пациенты оцениваются) | Median% (IQR) | Common | Лихорадка (794) | 100 (90-100) |
|---|---|---|---|
| Malaise (391) | 97 (90-98) | 97 (90-98) | |
| головная боль (648) | 82 (64-93) | ||
| Myalgia (789) | 76 (67-87) | ||
| Arthralgia (661) | 56 (27-69) | ||
| повышенная сыворотка ALT или AT (397) | 83 (63-98) | 93 (63-98)||
| Тромбоцитопения (566) | 75 (61-91) | ||
| Лейкопения (566) | 55 (47-71) | ||
| Жесткая шейка | 45 (34-48) | ||
| Тошнота (521) | 39 (35-49) | ||
| Кашель (523) | 29 ( 20-30) | ||
| Повышенный креатинин сыворотки (199) | 49 (25-71) | ||
| Анемия (198) | 28 (6-49 70213 | ||
| ReedMess | диарея (317) | 21 (13-28) | |
| рвота (312) | 20 (19-29) | ||
| Путаница (470) | 17 (17- 18) | ||
| Сыпь * (489) | 6 (3-10) | ||
Серьезные оппортунистические инфекции могут возникать у пациентов с иммунодефицитом при течении кандидозофагита, простого герпеса albicans описаны пневмонит/эзофагит и инвазивный легочный аспергиллез. 14,44,45 Несмотря на летальность ≤1%, возможны серьезные осложнения, в том числе септический или токсический шокоподобный синдром, острый респираторный дистресс-синдром, инвазивные оппортунистические инфекции как вирусными, так и грибковыми агентами, рабдомиолиз, панкардит острая почечная недостаточность, кровоизлияние и неврологические заболевания, такие как плечевая плексопатия, демиелинизирующая полинейропатия и острая транзиторная сенсоневральная тугоухость. 21,45-48
У большинства пациентов выявляются неспецифические изменения в рутинных гематологических и биохимических анализах крови.Пермутации лейкопении, сдвиг влево (иногда достигающий 50% или даже выше), тромбоцитопения и повышение активности печеночных трансаминаз от легкой до умеренной степени присутствуют у большинства пациентов и дают предпосылки для диагноза. 41,49 Хотя лейкопения и тромбоцитопения присутствуют у многих пациентов при первоначальном обращении, эти нарушения обычно нормализуются к концу второй недели. Таким образом, нормальные концентрации лейкоцитов и тромбоцитов не должны отговаривать медицинских работников от включения HGA в дифференциальный диагноз, если пациент сообщает о болезни в течение более 1 недели.Напротив, пациенты с неспецифической лихорадкой продолжительностью менее 7 дней и лейкоцитозом или тромбоцитозом имеют низкую вероятность наличия HGA. 49
HGA можно лабораторно подтвердить в месте оказания медицинской помощи путем исследования мазка периферической крови, окрашенного Райтом или Гимза, на ранней стадии инфекции. 41,49,50 Не менее чем у 20%, а в некоторых исследованиях до 100% больных обнаруживают морулы в цитоплазме нейтрофилов периферической крови в первую неделю болезни. 15,50,51 ПЦР-амплификация A. phagocytophilum –специфической ДНК из крови острой фазы 14,15,52 или выделение A. phagocytophilum в культурах клеток промиелоцитарного лейкоза HL-60, инокулированных кровью острой фазы 13,41,53 также может подтвердить диагноз на ранней стадии инфекции, но эти методы тестирования доступны только в ограниченном числе государственных медицинских и коммерческих справочных лабораторий. Острое и выздоравливающее серологическое тестирование с использованием метода непрямого флуоресцентного антитела к A.phagocytophilum IgG с четырехкратным изменением или сероконверсией является наиболее чувствительным подтверждающим лабораторным тестом и чаще всего используется для подтверждения HGA. 25,38,54-56 Специфические тесты IgM реагируют только в течение первых 40 дней после заражения и менее чувствительны, чем те, которые выявляют антитела IgG, даже в этот ранний период. 57 Как только пациент становится серореактивным, антитела могут сохраняться в течение месяцев или лет при отсутствии каких-либо клинических или лабораторных признаков продолжающейся инфекции; таким образом, снижение титров антител нельзя использовать в качестве индикатора эффективности лечения. 25,55 У пациентов, инфицированных A. phagocytophilum , часто вырабатываются антитела, которые одновременно реагируют с Ehrlichia chaffeensis , возбудителем моноцитарного эрлихиоза человека. В некоторых регионах клещи, переносящие эти бактерии, многочисленны. Таким образом, окончательный диагноз должен включать титры антител к обоим возбудителям.
Минимальными предполагаемыми диагностическими критериями HGA являются необъяснимая лихорадка и неспецифические симптомы, такие как головная боль, генерализованные миалгии и озноб, сопровождаемые подозрительными изменениями в обычных лабораторных тестах. 11,12,14,41,56 Вероятные и лабораторно подтвержденные АГТ требуют неспецифического фебрильного заболевания и лабораторного подтверждения с помощью ПЦР, посева крови и/или обнаружения специфических антител A. phagocytophilum в сыворотке (). Пациентов с острым клиническим заболеванием, совместимым с HGA, всегда следует рассматривать для назначения специфического лечения антибиотиками. 12,14,41,56 HGA является заболеванием, подлежащим регистрации, и обо всех подтвержденных случаях необходимо сообщать в CDC или в местный отдел здравоохранения штата, в котором был поставлен диагноз.В табличном перечне Международной классификации болезней (МКБ-9) АГЗ отнесен к подзаголовку клещевой риккетсиоз/другой эрлихиоз с числовым кодом 082.49 (код МКБ-10 А77.49). 58 Важно помнить, что укусы инфицированных клещей Ixodes могут привести к одновременному заражению несколькими возбудителями. Зарегистрированная частота коинфекции болезни Лайма и HGA варьируется от 2 до 11,7%, 59 и у пациентов с положительным посевом крови на A.phagocytophilum и/или четырехкратное повышение титра антител не менее чем до 640 имеют значительно больше симптомов в целом, чем у пациентов с ранней болезнью Лайма, определяемой только наличием мигрирующей эритемы. 60
Модифицированные определения случая * гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ). 82
8 Лабораторный тест Результат | | |
|---|---|---|
| Morulae HGA | MOULAAE, присутствующие в периферийных мазках крови нейтрофилов A или | |
| Однократная сыворотка A.phagocytophilum Титр IgG по ИФА b ≥ 640 | ||
| подтвержден HGA | A. Phagocytophytophilum IFA IGG Seroconversion D или 9 3 | 4000519 PCR C крови или | |
| Выделение A. phagocytophilum из крови e или | ||
| A.phagocytophilum антиген, присутствующий в образце ткани с помощью иммуногистохимии | ||
Визуализирующие исследования играют небольшую дополнительную роль в специфической диагностике HGA, но могут быть очень полезными для оценки степени заболевания и поражения конкретных органов/тканей.
Из-за недифференцированного течения ГАЧ дифференциальная диагностика может быть обширной. К общим проявлениям лихорадки, головной боли, миалгии и недомогания следует отнести вирусные синдромы, такие как энтеровирусная инфекция, инфекция вирусом Эпштейна-Барра, инфекция вирусом герпеса человека-6, инфекция парвовирусом человека В19, вирусный гепатит, лихорадка Западного Нила и лихорадка чикунгунья. в списке дифференциальных диагнозов.Следует также помнить о других клещевых инфекциях, включая болезнь Лайма, инфекцию Borrelia miyamotoi , бабезиоз, инфекцию, подобную Ehrlichia muris , вирусную инфекцию Powassan и возвратный тиф B. hermsii . Острые бактериальные инфекции, которые следует учитывать, включают диссеминированную гонококковую инфекцию, эндокардит, менингококкемию, инфекцию Mycoplasma pneumoniae , стрептококковый постинфекционный синдром группы А, вторичный сифилис, синдромы септического шока и брюшной тиф (4).Воспалительные заболевания возможного инфекционного или неинфекционного происхождения включают аллергические реакции на лекарства, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, заболевания, опосредованные иммунными комплексами, болезнь Кавасаки, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и синдромы активации гемофагоцитов и макрофагов.
Дифференциальная диагностика гранулоцитарного анаплазмоза человека.
| Тип воздействия | Вирусные синдромы | Бактериальные агенты / синдромы | Паразитарные агенты / синдромы | Неинфекционные синдромы | | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| История векторной экспозиции | ||||||
| Болезнь Лайма | Бабезиоз | |||||
| Болезнь Западного Нила, вызванная вирусом | B.miyamotoi инфекция | |||||
| денге вирус лихорадки | B. hermsii инфекция | |||||
| Колорадо клещ лихорадка | E. chaffeensis инфекция | |||||
| вирус лихорадки Heartland | E. ewingii инфекция | |||||
| Сильная лихорадка с вирусной инфекцией тромбоцитопении | E. Muris -как агент инфекционного | |||||
| вирус Chickungunya болезнь | Rocky Mountain сыпной тиф | |||||
| мышиного тифа | ||||||
| Африканский тик укуса лихорадка | ||||||
| цуцугамуши | ||||||
| бартонеллез | ||||||
| Туляремия | 9021 3||||||
| Лептоспироз | ||||||
| Нет вектор воздействия | EBV инфекция | Острый бактериальный эндокардит синдром | Kawasaki | |||
| герпеса человека вирус-6 инфекции | Вторичный сифилис | ITP | ||||
| парвовирус В19 | Н.гонорею сепсиса | |||||
| Вирусный гепатит А, В, С | N.meningitidis, сепсис | гемофагоцитарный синдром | ||||
| энтеровирусной инфекции | Группа A стрептококковой инфекцией | Иммунный комплекс болезнь | ||||
| вирус Хантаан инфекция | Лептоспироз | Аллергические реакции лекарственного средства | ||||
| Брюшной тиф | Острый лейкоз | |||||
| Лимфома | ||||||
Как правило, пациенты с HGA поступают в теплое время года, когда известно, что клещи активны, и до 75% сообщают об укусах клещей или контакте с клещами в известных регионах, зараженных клещами.Другие трансмиссивные зоонозы следует рассматривать у пациента, который недавно перенес укусы насекомых или членистоногих, включая бабезиоз, колорадскую клещевую лихорадку, моноцитарный эрлихиоз человека, лептоспироз, болезнь Лайма, мышиный тиф, Ку-лихорадку, крысиную лихорадку, Пятнистая лихорадка Скалистых гор и туляремия. У путешественников список можно расширить, включив в него лихорадку денге, малярию, лептоспироз и клещевой энцефалит. Иногда основные проявления будут отражаться в гематологических лабораторных отклонениях, когда дифференциальный диагноз должен также включать злокачественные новообразования, такие как лейкемия и лимфома, особенно когда внутрицитоплазматические структуры, такие как палочки Ауэра, могут быть идентифицированы и перепутаны с морулами.
Исследования in vitro показывают, что A. phagocytophilum одинаково чувствителен к тетрациклиновым антибиотикам. 61-64 Доксициклина гиклат традиционно был средством выбора из-за его хорошей переносимости пациентами и благоприятных фармакокинетических свойств по сравнению с другими производными тетрациклина. В большинстве случаев ГГА представляет собой легкое заболевание, однако известна прямая связь между серьезной инфекцией, включая случаи с летальным исходом, и такими параметрами пациента, как преклонный возраст, продолжающаяся иммуносупрессивная терапия, предрасполагающие хронические воспалительные заболевания или лежащие в их основе злокачественные заболевания. 42,51 Из-за возможности серьезной или даже смертельной инфекции рекомендуется, чтобы все пациенты с подозреваемой или подтвержденной HGA проходили лечение пероральным или внутривенным доксициклином гиклатом при отсутствии специфических противопоказаний к тетрациклиновым препаратам ().
Рекомендуемое лечение антибиотиками гранулоцитарного анаплазмоза человека. 11,12,65,66
| Антибиотический препарат | Возраст пациента | Доза антибиотики | Длительность (дней) | |
|---|---|---|---|---|
| DoxyCycleine Hyclate | 2.2 мг / кг 2 раза в день IV A или PO B или Po B | 4 — 5 C|||
| > 8 | 100 мг 2 раза в день IV или PO | 10 — 14 D | ||
| Тетрациклин HCl | > 8 | 500 мг 4 раза в день внутрь | 10–14 | |
| Рифампицин | Детский e | 20 мг/кг/сутки (макс.600 мг) в 2 разделенных доза Po | 5 — 7 F | F|
| взрослых г | 300 мг 2 раза в день PO | 5 — 7 | ||
Рекомендуемая терапия для взрослых является доксициклин 100 мг перорально с интервалом 12 часов. 42,65 Детей старше 8 лет также следует лечить доксициклином, назначаемым в несколько приемов с дозировкой, соответствующей массе тела пациента (4,4 мг/кг/24 ч, максимальная доза 100 мг). 65,66 Доксициклин также является препаратом выбора для тяжелобольных детей независимо от возраста. 66 Терапия доксициклином обычно приводит к клиническому улучшению через 24–48 часов. 14,41,65,66 Таким образом, пациенты, которые не реагируют на лечение в течение этого периода времени, должны быть повторно обследованы для альтернативных диагнозов и лечения.
Оптимальная продолжительность терапии доксициклином не установлена. У пациентов, которых лечили в течение 7–10 дней, инфекция полностью исчезла, и никогда не сообщалось о рецидивах или хронических инфекциях, даже у тех пациентов, которые никогда не лечились активными антибиотиками.Тем не менее, взрослые пациенты с риском коинфекции B. burgdorferi должны продолжать терапию доксициклином в течение полных 14 дней. Более короткий курс доксициклина (от 5 до 7 дней) рекомендуется для детей возрастной группы из-за потенциального риска побочных эффектов (окрашивание зубов), иногда наблюдаемых у маленьких детей. 65-67
Рифамицины также обладают отличной активностью in vitro против A. phagocytophilum . 61-63 Несколько беременных женщин и детей успешно лечились рифампином. 68-70 Таким образом, пациенты с HGA, которым противопоказана терапия тетрациклином из-за наличия в анамнезе лекарственной аллергии или беременности, а также дети младше 8 лет, которые не являются серьезно больными, должны быть рассмотрены для терапии рифампицином. Исследования с левофлоксацином демонстрируют некоторую активность in vitro . 61-63 Однако, по крайней мере, у одного пациента с HGA, который получил 13-дневный курс левофлоксацина, сначала был клинический ответ только на рецидив, когда схема была прекращена, что свидетельствует о том, что фторхинолоны не следует использовать. 71
С 1994 г. более чем у 15 952 пациентов был диагностирован ГГА, и о них было сообщено в государственные и федеральные агентства здравоохранения. хотя обзор CDC национальных систем эпиднадзора в период с 2000 по 2007 год выявил 11 летальных исходов. 14,21,44,45 В то время как уровень летальности для HGA оценивается в 1,2% среди лиц в возрасте 20-39 лет, общий уровень летальности, вероятно, находится в пределах 0.2% и 1,2%. 21 Опубликованные серии историй болезни показывают, что HGA чаще всего представляет собой легкое, самокупирующееся заболевание, которое проходит даже без лечения антибиотиками. 14,15,55,72-74
У пациентов, получающих лечение доксициклином или рифампином, лихорадка и большинство физических жалоб обычно исчезают в течение 24–48 часов. Небольшое количество пациентов с диагнозом HGA не получают никакой антибактериальной терапии или получают неэффективную антибактериальную терапию, но почти все эти пациенты полностью выздоравливают в течение 60 дней. 14 ПЦР-анализ серийных образцов крови, взятых у нелеченных пациентов во время выздоровления, показывает, что бактериемия может сохраняться до 30 дней. 29,75-77 Нет опубликованных сообщений о пациентах с активным клиническим заболеванием, сохраняющимся более двух месяцев, хотя одно лонгитюдное исследование в Висконсине сообщило о значительно более часто повторяющихся или непрерывных лихорадках, ознобе, усталости и потливости в течение 1 года после заражения. 73 Таким образом, долгосрочный прогноз представляется благоприятным, и ожидается, что пациенты полностью выздоровеют.В настоящее время нет опубликованных клинических данных, позволяющих предположить, что нелеченный HGA превращается в хроническое заболевание у людей, поскольку постоянно повышенные титры антител следует интерпретировать как свидетельство перенесенной инфекции, а не как доказательство продолжающегося неразрешенного инфекционного процесса.
Большинство пациентов приобретают ГГА в том географическом регионе, где они живут, работают или отдыхают. 14-16,21,72,73 Таким образом, разумно предположить, что эти люди по-прежнему подвержены риску будущих укусов инфицированных клещей Ixodes и возможного повторного заражения HGA.Тем не менее убедительные доказательства того, что инфекция A. phagocytophilum возникает более одного раза, чрезвычайно редки. 78 Пассивное введение антител A. phagocytophilum частично защищает лабораторных животных в мышиных моделях HGA от инфекции; таким образом, вполне вероятно, что пациенты, у которых вырабатываются высокие титры антител к A. phagocytophilum , в равной степени защищены от повторного заражения после последующих укусов клещей. Титры сывороточных антител A. phagocytophilum остаются повышенными в среднем в течение 12-18 месяцев после разрешения HGA. 38 Однако у некоторых инфицированных пациентов сохраняются повышенные титры антител A. phagocytophilum в течение 3 лет после заражения. 16,25,55 Неизвестно, приводит ли предшествующее инфицирование людей к иммунологической памяти и последующему анамнестическому защитному иммунному ответу при повторном заражении A. phagocytophilum .
Лошади, выздоравливающие от инфекции A. phagocytophilum , приобретают иммунитет и устойчивость к экспериментальному заражению через 8 недель после заражения. 79 Однако лабораторные мыши, которых активно иммунизировали лизатами очищенного A. phagocytophilum , были лишь частично защищены от заражения A. phagocytophilum . 80 Неполная защита как при иммунизации термоинактивированными бактериями, так и при пассивном введении антител предполагает, что защитный иммунитет требует большего, чем наличие антител.
Предотвращение укусов клещей и своевременное удаление прикрепившихся клещей остаются лучшей стратегией профилактики заболеваний.Лица, находящиеся в местах обитания клещей, должны носить защитную одежду, в том числе рубашки с длинными рукавами, длинные брюки, носки, обернутые снаружи штанин, и обувь с закрытыми носками, чтобы клещам было труднее добраться до обнаженной кожи и прикрепиться (укусить). В светлых штанах было бы легче увидеть и удалить ползающих клещей. Репелленты от клещей, такие как ДЭТА ( N, N -диэтил- m -толуамид), доступны для нанесения на открытые участки кожи и одежды, а альтернативные репелленты, такие как пикаридин, становятся все более доступными.Эти агенты следует рассматривать для использования лицами, чья работа или отдых связаны с местами обитания клещей, где высок риск укуса. Перметрин нельзя наносить непосредственно на кожу, но его можно наносить на одежду перед тем, как ее надеть, и это считается отличным выбором при значительном риске воздействия. Вакцины, предотвращающие гранулоцитарный анаплазмоз человека или животных, в настоящее время отсутствуют.
Лица, которые проводят время в районах, эндемичных по клещам, должны часто проверять себя на наличие клещей.Все прикрепившиеся клещи должны быть удалены путем осторожного захвата клеща пинцетом или щипцами близко к коже и медленного вытягивания прямо с постоянным потягиванием. Регулярная дезинфекция места укуса изопропиловым спиртом или настойкой йода снижает риск заражения места укуса кожными бактериями. Исследования показали, что может потребоваться период от 4 до 24 часов или более, прежде чем A. phagocytophilum станет биологически «активированным» и произойдет успешная передача инфекционных организмов от клеща хозяину. 81 Таким образом, чем дольше зараженный клещ может питаться, тем больше вероятность того, что укус приведет к заражению. Поэтому показано быстрое и полное удаление прикрепившихся клещей, чтобы свести к минимуму риск заражения. Потенциальная ценность профилактического введения доксициклина никогда не проверялась в проспективных рандомизированных исследованиях.
Пациенты с неспецифической лихорадкой после контакта с клещами должны пройти клиническое обследование и рутинные лабораторные анализы, чтобы определить, является ли заболевание потенциально переносимой клещами инфекцией.Лабораторные отклонения, такие как лейкопения с относительным гранулоцитозом и сдвигом влево, тромбоцитопения и незначительное повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, требуют рассмотрения доксициклина. Эти пациенты также должны пройти специальные лабораторные исследования для подтверждения диагноза HGA.
Чувствительные и специфические лабораторные тесты, обеспечивающие быстрое подтверждение диагноза, обычно недоступны в условиях неотложной помощи. 11,41 Таким образом, у пациентов с подозрением на HGA следует начинать эмпирическую терапию антибиотиками, как только будут взяты образцы крови для подтверждающего лабораторного исследования.Образцы сыворотки острой фазы следует сочетать с сывороткой выздоравливающих для выявления сероконверсии в таких случаях, особенно когда микроскопия мазка крови, ПЦР или тестирование клеточных культур либо недоступны, либо не дают результатов.
Anaplasma phagocytophilum — инфицированные палочкоядерные нейтрофилы в периферической крови человека (окраска по Райту, исходное увеличение × 260). На верхней левой вставке показаны те же полосчатые нейтрофилы и несколько морул с точечным базофильным внешним видом, соответствующим отдельным бактериям (увеличение × 520).На нижней правой вставке показаны A. phagocytophilum , культивированные in vitro в клеточной линии промиелоцитарного лейкоза человека HL-60. Здесь отдельные базофильные бактерии легко визуализируются в вакуолях инфицированной клетки (окрашивание LeukoStat; увеличение × 520).
Клиническая картина гранулоцитарного анаплазмоза человека представляет собой острое лихорадочное неспецифическое вирусоподобное заболевание. Лейкопения, тромбоцитопения и повышение активности печеночных трансаминаз обычно наблюдаются на ранних стадиях заболевания.
Наличие в анамнезе случаев укуса клеща или контакта с ним важно, но его отсутствие и отсутствие результатов диагностических тестов не должны препятствовать клиническому рассмотрению.
Раннее лечение доксициклином взрослых и детей (включая детей младше 8 лет) следует начинать только при наличии клинического подозрения.
Хотя госпитализация происходит в 36%, а угрожающее жизни заболевание возникает в 3% случаев; летальность низкая (0.6%), и у большинства пациентов инфекции проходят без осложнений.
Персистентная инфекция не была продемонстрирована, и отсутствуют доказательства, подтверждающие роль в развитии хронических заболеваний. Могут возникать острые коинфекции с другими возбудителями, переносимыми клещами.
Эта работа была поддержана NIH R01AI44102
Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации.В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.
Infect Dis Clin North Am. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 1 июня.
Опубликовано в окончательной редактированной форме AS:
PMCID: PMC4441757
NIHMSID: NIHMS663370
, MD, PHD A и, MD BA Доцент Медицина, кафедра семейной медицины, медицинский факультет, Университет Миннесоты, Дулут
b Профессор, отделение медицинской микробиологии, кафедры патологии, микробиологии и иммунологии, Медицинская школа Университета Мэриленда, Балтимор , MD
a Адъюнкт-профессор медицины, факультет семейной медицины, Медицинский факультет, Миннесотский университет, Дулут
b Профессор, отделение медицинской микробиологии, кафедры патологии, микробиологии и иммунологии, школа Университета Мэриленда медицины, Балтимор, Мэриленд
Автор, ответственный за переписку. a Йохан С. Баккен, доктор медицинских наук, Ассоциация инфекционистов Св. Луки, 1001 East Superior Street, Suite L201, Duluth, MN 55802, тел. (218) 249-7990, факс (218) 249-7996, ude.nmu .d@1nekkabj b Дж. Стивен Дамлер, доктор медицинских наук, Медицинский факультет Мэрилендского университета, кафедра патологии, 685 W. Baltimore St., HSF1 322D, Baltimore, MD 21201, тел. (410) 706-5072, факс ( 410) 706-5073, ude.dnalyramu.mos@relmuds См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.Гранулоцитарный анаплазмоз человека (HGA), риккетсиозная инфекция, передающаяся клещами оленей, вызываемая Anaplasma phagocytophilum , является частой причиной недифференцированной лихорадки на Северо-Востоке и Верхнем Среднем Западе США.S. У пациентов часто первоначально диагностируют легкую вирусную инфекцию, и в большинстве случаев болезнь быстро проходит. Однако у 3% могут развиться опасные для жизни осложнения, и почти 1% умирают от инфекции. Таким образом, наличие укусов клещей в анамнезе и высокая степень клинического подозрения требуют рассмотрения вопроса о лечении доксициклином как у взрослых, так и у детей, даже при отсутствии известного укуса клеща, отрицательного результата исследования мазка крови или ожидаемых результатов специфической диагностики A. phagocytophilum . тесты, такие как парная серология или ПЦР на острой фазе крови.Тесты на антитела и титры не следует использовать для мониторинга активной инфекции, поскольку обнаруживаемые антитела могут сохраняться годами. Кроме того, никогда не сообщалось о персистентной инфекции. Несмотря на то, что имеют место коинфекции Borrelia burgdorferi и Babesia microti , мало данных, позволяющих предположить синергизм заболевания или роль A. phagocytophilum в хронических заболеваниях. Профилактические меры включают в себя избегание мест, зараженных клещами, использование средств от клещей и тщательный осмотр кожи для удаления прикрепившихся клещей; вакцины нет.
Ключевые слова: анаплазмоз, человек, гранулоцитарная инфекция, диагностика, лечение
Клещевые инфекции известны в США уже более века. После описания возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор (RMSF) в 1906 г. 1 с тех пор было охарактеризовано несколько клинически важных инфекционных синдромов, связанных с клещами. 2-10 Одна клещевая инфекция, гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГГА), вызываемый риккетсией Anaplasma phagocytophilum , передается клещами Ixodes scapularis в США.С. иногда можно спутать с болезнью Лайма или осложнить ее. Компиляция данных, опубликованных CDC и в Еженедельных отчетах о заболеваемости и смертности с тех пор, как HGA стала общенациональной отчетностью, включает как минимум 15 952 случая с 1995 г. (). Фактически, заболеваемость HGA увеличилась в 12 раз в период с 2001 по 2011 год, и это заболевание может вызывать тяжелые заболевания, а иногда и смерть у здоровых людей. В то время как многие пациенты с компетентной иммунной системой излечиваются спонтанно даже без лечения антибиотиками, большинству пациентов с симптомами помогает специфическая антибактериальная терапия.Как и в случае большинства риккетсиозных инфекций, без раннего выявления и специфического лечения, обычно с применением доксициклина, возможны неблагоприятные исходы. Основная трудность с HGA заключается в том, что ранние симптомы и признаки неспецифичны, часто имитируют вирусное заболевание, а быстрые чувствительные тесты для диагностики на ранних стадиях инфекции широко не доступны. Таким образом, трудно поставить конкретный диагноз на ранних стадиях болезни, когда антибиотикотерапия, скорее всего, будет успешной. В этой главе основное внимание будет уделено современной практике диагностики и лечения АГГ. 11,12
Зарегистрированные случаи клещевого риккетсиоза в США, 1987-2013 гг. Графики кумулятивной площади демонстрируют общее бремя инфекции за этот временной интервал. ГГА – гранулоцитарный анаплазмоз человека; ГМЭ – моноцитарный эрлихиоз человека; пятнистая лихорадка – пятнистая лихорадка группы риккетсиозов, включая пятнистую лихорадку Скалистых гор; нет – не указано иное. Данные взяты из Еженедельных отчетов о заболеваемости и смертности, 1987–2014 гг.
Большинство случаев HGA развиваются у лиц, контактировавших с клещами Ixodes или укушенных ими. 13-16 Таким образом, наличие в анамнезе укуса клеща или достоверно установленного контакта с клещами является важной исторической подсказкой. Клещи в комплексе Ixodes persulcatus служат компетентными переносчиками множества патогенов, способных инфицировать человека, включая A. phagocytophilum , 11 Borrelia burgdorferi (возбудитель Лаймского боррелиоза),2 17 9001 Агент Бабесиоза), 18 Ehrlichia Muris -подобный агент, 19 Borrelia Miyamotoi , 3 и Vivassan , 3 и Powassan Virus 20 Vector Ticks в североамериканских эндемических местах включают IXODES SCAPULIS в северо-востоке и верхние районы Среднего Запада США и I.pacificus вдоль северного побережья Тихого океана. Несмотря на его широкое распространение, большинство случаев HGA регистрируется в северной части Среднего Запада и на северо-востоке США, перекрывая эндемичные регионы для Ixodes scapularis (черноногого оленьего клеща). 21 Недавние эпидемиологические исследования мест обитания клещей показывают, что эндемичные районы расширились, и поэтому ожидается, что расширится и диапазон, в котором HGA будут обнаружены у людей. 22-24 Однако по крайней мере 25% пациентов с подтвержденным HGA не сообщают о контакте с клещами, и поэтому его не следует использовать в качестве абсолютного критерия для диагностики или клинического подозрения.
Серопревалентность и заболеваемость напрямую зависят от возраста, что позволяет предположить, что основным фактором риска заражения HGA является продолжительность проживания в эндемичных районах. 25,26 Клещи Ixodes scapularis , хотя и широко распространены, передают инфекции человеку в довольно ограниченном географическом ареале. Таким образом, понимание диапазонов эндемического риска также является важным компонентом для оценки состояния пациента. Серологические обследования среди лиц, укушенных клещами в США, показывают уровень серопревалентности A. phagocytophilum в диапазоне от 8.9 и 36%. 25 Баккен и др. сообщили о серопревалентности 14,9% среди здоровых жителей северо-западного Висконсина, у которых не было недавнего укуса клеща. 26 Самые высокие среднегодовые показатели заболеваемости HGA в США в период с 2000 по 2007 год были зарегистрированы в Род-Айленде (32,1 на миллион), Миннесоте (30,2 на миллион), Коннектикуте (13,1 на миллион), Висконсине (8,2 на миллион), штате Нью-Йорк. (7,7 на миллион) и Массачусетс (6,5 на миллион). 21 Однако в некоторых северо-западных округах штата Висконсин также зарегистрированы случаи заболеваемости HGA, превышающие 650 случаев на миллион. 14,21,27 HGA также гораздо реже встречается в Европе и Скандинавии и все чаще описывается в восточных частях Азии, особенно в Китае, Южной Корее и Японии.
Несмотря на сильную связь с укусом клеща, HGA может быть приобретен при альтернативном воздействии A. phagocytophilum . Horowitz описал HGA у женщины во время беременности. 28 У младенца развился HGA через восемь дней после рождения, и авторы утверждали, что трансплацентарная передача A.phagocytophilum . Несколько мясников из северо-западного Висконсина приобрели HGA после разделки большого количества туш белохвостого оленя во время охотничьего сезона[36]. 29 Ни один из мясников не заметил предшествующего укуса клеща, что вызывает вопрос о том, заразились ли они HGA в результате прямого контакта с инфицированной оленьей кровью через порезы кожи, при вдыхании аэрозольной крови или через инфицированную кровь, разбрызганную непосредственно на слизистые оболочки. . Кластер случаев HGA, связанных с тяжелым геморрагическим лихорадочным заболеванием, произошел после внутрибольничного воздействия в китайской больнице, предположительно связанного с воздействием крови или респираторных выделений основного пациента. 30 A. phagocytophilum остается жизнеспособным и инфекционным в охлажденной, хранящейся крови в течение 18 дней. 31 Исследование серопревалентности 992 доноров крови из Коннектикута и Висконсина показало, что от 0,4 до 0,9% доноров крови имеют антитела A. phagocytophilum . 32 В США нет мандата на скрининг продуктов крови на инфекцию A. phagocytophilum , и с 2007 г. было зарегистрировано по меньшей мере 8 случаев HGA, полученных в результате переливания инфицированных продуктов крови с уменьшенным содержанием лейкоцитов. 33
Помимо A. phagocytophilum, клещи Ixodes часто коинфицируются другими патогенами человека. 34,35 Коинфекции также часто встречаются у белоногих мышей ( Peromyscus leucopus ), 36,37 , а серологические исследования и проспективные исследования людей, больных клещевым боррелиозом, показывают, что от 1 до 9 % людей, живущих в Wisconsin, 38 или западная Швеция 39 имеют серологические признаки предшествующего A.инфекция phagocytophilum . В последующем контрольном исследовании HGA в Висконсине у 7 из 142 пациентов (5%) была мигрирующая эритема и серологические признаки недавней инфекции B. burgdorferi , 27 , и оба патогена были выделены в культуре от коинфицированных лиц несколько раз. . 40 Таким образом, последовательные или одновременные инфекции, вызванные несколькими человеческими патогенами, могут возникать после одного или нескольких укусов клещей, и врачи, которые диагностируют и лечат пациентов с HGA, должны всегда учитывать возможность коинфекции другими переносимыми клещами агентами.
Пациенты с HGA часто имеют неспецифическое лихорадочное заболевание. Клинический диапазон HGA простирается от бессимптомной инфекции до смертельного заболевания, и существует прямая корреляция между возрастом пациента и/или сопутствующими заболеваниями и тяжестью. 41 Большинство пациентов с симптомами сообщают о контакте с клещами за одну-две недели до начала заболевания и часто жалуются на лихорадку/потливость/озноб, головную боль, миалгию и артралгию (), хотя в остальном физикальное обследование часто ничего не выявляет.HGA может быть тяжелым: 36% пациентов нуждаются в госпитализации и 3% с опасными для жизни осложнениями; 21 в одном отчете до 17% госпитализированных пациентов нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии. 14 Несмотря на то, что у многих пациентов наблюдается сильная головная боль или ригидность затылочных мышц, требующие проведения люмбальной пункции, анализ спинномозговой жидкости обычно ничем не примечательный. 42 Только у одного пациента с установленным менингитом в спинномозговой жидкости был задокументирован A. phagocytophilum ., 43 Среди 2040 случаев, зарегистрированных в CDC в период с 2000 по 2007 год, у пяти (0,2%) были сообщения о менингите или энцефалите. 21
Опубликованные признаки, симптомы и основные лабораторные отклонения (%), зарегистрированные среди лабораторно подтвержденного гранулоцитотропного анаплазмоза человека (ГГА) в США, Европе и Азии (N = от 68 до 794 по характеристикам) .
| Частота жалобы | Симптом, знак, или лабораторная ненормальность (чиночные пациенты оцениваются) | Median% (IQR) | Common | Лихорадка (794) | 100 (90-100) |
|---|---|---|---|
| Malaise (391) | 97 (90-98) | 97 (90-98) | |
| головная боль (648) | 82 (64-93) | ||
| Myalgia (789) | 76 (67-87) | ||
| Arthralgia (661) | 56 (27-69) | ||
| повышенная сыворотка ALT или AT (397) | 83 (63-98) | 93 (63-98)||
| Тромбоцитопения (566) | 75 (61-91) | ||
| Лейкопения (566) | 55 (47-71) | ||
| Жесткая шейка | 45 (34-48) | ||
| Тошнота (521) | 39 (35-49) | ||
| Кашель (523) | 29 ( 20-30) | ||
| Повышенный креатинин сыворотки (199) | 49 (25-71) | ||
| Анемия (198) | 28 (6-49 70213 | ||
| ReedMess | диарея (317) | 21 (13-28) | |
| рвота (312) | 20 (19-29) | ||
| Путаница (470) | 17 (17- 18) | ||
| Сыпь * (489) | 6 (3-10) | ||
Серьезные оппортунистические инфекции могут возникать у пациентов с иммунодефицитом при течении кандидозофагита, простого герпеса albicans описаны пневмонит/эзофагит и инвазивный легочный аспергиллез. 14,44,45 Несмотря на летальность ≤1%, возможны серьезные осложнения, в том числе септический или токсический шокоподобный синдром, острый респираторный дистресс-синдром, инвазивные оппортунистические инфекции как вирусными, так и грибковыми агентами, рабдомиолиз, панкардит острая почечная недостаточность, кровоизлияние и неврологические заболевания, такие как плечевая плексопатия, демиелинизирующая полинейропатия и острая транзиторная сенсоневральная тугоухость. 21,45-48
У большинства пациентов выявляются неспецифические изменения в рутинных гематологических и биохимических анализах крови.Пермутации лейкопении, сдвиг влево (иногда достигающий 50% или даже выше), тромбоцитопения и повышение активности печеночных трансаминаз от легкой до умеренной степени присутствуют у большинства пациентов и дают предпосылки для диагноза. 41,49 Хотя лейкопения и тромбоцитопения присутствуют у многих пациентов при первоначальном обращении, эти нарушения обычно нормализуются к концу второй недели. Таким образом, нормальные концентрации лейкоцитов и тромбоцитов не должны отговаривать медицинских работников от включения HGA в дифференциальный диагноз, если пациент сообщает о болезни в течение более 1 недели.Напротив, пациенты с неспецифической лихорадкой продолжительностью менее 7 дней и лейкоцитозом или тромбоцитозом имеют низкую вероятность наличия HGA. 49
HGA можно лабораторно подтвердить в месте оказания медицинской помощи путем исследования мазка периферической крови, окрашенного Райтом или Гимза, на ранней стадии инфекции. 41,49,50 Не менее чем у 20%, а в некоторых исследованиях до 100% больных обнаруживают морулы в цитоплазме нейтрофилов периферической крови в первую неделю болезни. 15,50,51 ПЦР-амплификация A. phagocytophilum –специфической ДНК из крови острой фазы 14,15,52 или выделение A. phagocytophilum в культурах клеток промиелоцитарного лейкоза HL-60, инокулированных кровью острой фазы 13,41,53 также может подтвердить диагноз на ранней стадии инфекции, но эти методы тестирования доступны только в ограниченном числе государственных медицинских и коммерческих справочных лабораторий. Острое и выздоравливающее серологическое тестирование с использованием метода непрямого флуоресцентного антитела к A.phagocytophilum IgG с четырехкратным изменением или сероконверсией является наиболее чувствительным подтверждающим лабораторным тестом и чаще всего используется для подтверждения HGA. 25,38,54-56 Специфические тесты IgM реагируют только в течение первых 40 дней после заражения и менее чувствительны, чем те, которые выявляют антитела IgG, даже в этот ранний период. 57 Как только пациент становится серореактивным, антитела могут сохраняться в течение месяцев или лет при отсутствии каких-либо клинических или лабораторных признаков продолжающейся инфекции; таким образом, снижение титров антител нельзя использовать в качестве индикатора эффективности лечения. 25,55 У пациентов, инфицированных A. phagocytophilum , часто вырабатываются антитела, которые одновременно реагируют с Ehrlichia chaffeensis , возбудителем моноцитарного эрлихиоза человека. В некоторых регионах клещи, переносящие эти бактерии, многочисленны. Таким образом, окончательный диагноз должен включать титры антител к обоим возбудителям.
Минимальными предполагаемыми диагностическими критериями HGA являются необъяснимая лихорадка и неспецифические симптомы, такие как головная боль, генерализованные миалгии и озноб, сопровождаемые подозрительными изменениями в обычных лабораторных тестах. 11,12,14,41,56 Вероятные и лабораторно подтвержденные АГТ требуют неспецифического фебрильного заболевания и лабораторного подтверждения с помощью ПЦР, посева крови и/или обнаружения специфических антител A. phagocytophilum в сыворотке (). Пациентов с острым клиническим заболеванием, совместимым с HGA, всегда следует рассматривать для назначения специфического лечения антибиотиками. 12,14,41,56 HGA является заболеванием, подлежащим регистрации, и обо всех подтвержденных случаях необходимо сообщать в CDC или в местный отдел здравоохранения штата, в котором был поставлен диагноз.В табличном перечне Международной классификации болезней (МКБ-9) АГЗ отнесен к подзаголовку клещевой риккетсиоз/другой эрлихиоз с числовым кодом 082.49 (код МКБ-10 А77.49). 58 Важно помнить, что укусы инфицированных клещей Ixodes могут привести к одновременному заражению несколькими возбудителями. Зарегистрированная частота коинфекции болезни Лайма и HGA варьируется от 2 до 11,7%, 59 и у пациентов с положительным посевом крови на A.phagocytophilum и/или четырехкратное повышение титра антител не менее чем до 640 имеют значительно больше симптомов в целом, чем у пациентов с ранней болезнью Лайма, определяемой только наличием мигрирующей эритемы. 60
Модифицированные определения случая * гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ). 82
8 Лабораторный тест Результат | | |
|---|---|---|
| Morulae HGA | MOULAAE, присутствующие в периферийных мазках крови нейтрофилов A или | |
| Однократная сыворотка A.phagocytophilum Титр IgG по ИФА b ≥ 640 | ||
| подтвержден HGA | A. Phagocytophytophilum IFA IGG Seroconversion D или 9 3 | 4000519 PCR C крови или | |
| Выделение A. phagocytophilum из крови e или | ||
| A.phagocytophilum антиген, присутствующий в образце ткани с помощью иммуногистохимии | ||
Визуализирующие исследования играют небольшую дополнительную роль в специфической диагностике HGA, но могут быть очень полезными для оценки степени заболевания и поражения конкретных органов/тканей.
Из-за недифференцированного течения ГАЧ дифференциальная диагностика может быть обширной. К общим проявлениям лихорадки, головной боли, миалгии и недомогания следует отнести вирусные синдромы, такие как энтеровирусная инфекция, инфекция вирусом Эпштейна-Барра, инфекция вирусом герпеса человека-6, инфекция парвовирусом человека В19, вирусный гепатит, лихорадка Западного Нила и лихорадка чикунгунья. в списке дифференциальных диагнозов.Следует также помнить о других клещевых инфекциях, включая болезнь Лайма, инфекцию Borrelia miyamotoi , бабезиоз, инфекцию, подобную Ehrlichia muris , вирусную инфекцию Powassan и возвратный тиф B. hermsii . Острые бактериальные инфекции, которые следует учитывать, включают диссеминированную гонококковую инфекцию, эндокардит, менингококкемию, инфекцию Mycoplasma pneumoniae , стрептококковый постинфекционный синдром группы А, вторичный сифилис, синдромы септического шока и брюшной тиф (4).Воспалительные заболевания возможного инфекционного или неинфекционного происхождения включают аллергические реакции на лекарства, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, заболевания, опосредованные иммунными комплексами, болезнь Кавасаки, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и синдромы активации гемофагоцитов и макрофагов.
Дифференциальная диагностика гранулоцитарного анаплазмоза человека.
| Тип воздействия | Вирусные синдромы | Бактериальные агенты / синдромы | Паразитарные агенты / синдромы | Неинфекционные синдромы | | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| История векторной экспозиции | ||||||
| Болезнь Лайма | Бабезиоз | |||||
| Болезнь Западного Нила, вызванная вирусом | B.miyamotoi инфекция | |||||
| денге вирус лихорадки | B. hermsii инфекция | |||||
| Колорадо клещ лихорадка | E. chaffeensis инфекция | |||||
| вирус лихорадки Heartland | E. ewingii инфекция | |||||
| Сильная лихорадка с вирусной инфекцией тромбоцитопении | E. Muris -как агент инфекционного | |||||
| вирус Chickungunya болезнь | Rocky Mountain сыпной тиф | |||||
| мышиного тифа | ||||||
| Африканский тик укуса лихорадка | ||||||
| цуцугамуши | ||||||
| бартонеллез | ||||||
| Туляремия | 9021 3||||||
| Лептоспироз | ||||||
| Нет вектор воздействия | EBV инфекция | Острый бактериальный эндокардит синдром | Kawasaki | |||
| герпеса человека вирус-6 инфекции | Вторичный сифилис | ITP | ||||
| парвовирус В19 | Н.гонорею сепсиса | |||||
| Вирусный гепатит А, В, С | N.meningitidis, сепсис | гемофагоцитарный синдром | ||||
| энтеровирусной инфекции | Группа A стрептококковой инфекцией | Иммунный комплекс болезнь | ||||
| вирус Хантаан инфекция | Лептоспироз | Аллергические реакции лекарственного средства | ||||
| Брюшной тиф | Острый лейкоз | |||||
| Лимфома | ||||||
Как правило, пациенты с HGA поступают в теплое время года, когда известно, что клещи активны, и до 75% сообщают об укусах клещей или контакте с клещами в известных регионах, зараженных клещами.Другие трансмиссивные зоонозы следует рассматривать у пациента, который недавно перенес укусы насекомых или членистоногих, включая бабезиоз, колорадскую клещевую лихорадку, моноцитарный эрлихиоз человека, лептоспироз, болезнь Лайма, мышиный тиф, Ку-лихорадку, крысиную лихорадку, Пятнистая лихорадка Скалистых гор и туляремия. У путешественников список можно расширить, включив в него лихорадку денге, малярию, лептоспироз и клещевой энцефалит. Иногда основные проявления будут отражаться в гематологических лабораторных отклонениях, когда дифференциальный диагноз должен также включать злокачественные новообразования, такие как лейкемия и лимфома, особенно когда внутрицитоплазматические структуры, такие как палочки Ауэра, могут быть идентифицированы и перепутаны с морулами.
Исследования in vitro показывают, что A. phagocytophilum одинаково чувствителен к тетрациклиновым антибиотикам. 61-64 Доксициклина гиклат традиционно был средством выбора из-за его хорошей переносимости пациентами и благоприятных фармакокинетических свойств по сравнению с другими производными тетрациклина. В большинстве случаев ГГА представляет собой легкое заболевание, однако известна прямая связь между серьезной инфекцией, включая случаи с летальным исходом, и такими параметрами пациента, как преклонный возраст, продолжающаяся иммуносупрессивная терапия, предрасполагающие хронические воспалительные заболевания или лежащие в их основе злокачественные заболевания. 42,51 Из-за возможности серьезной или даже смертельной инфекции рекомендуется, чтобы все пациенты с подозреваемой или подтвержденной HGA проходили лечение пероральным или внутривенным доксициклином гиклатом при отсутствии специфических противопоказаний к тетрациклиновым препаратам ().
Рекомендуемое лечение антибиотиками гранулоцитарного анаплазмоза человека. 11,12,65,66
| Антибиотический препарат | Возраст пациента | Доза антибиотики | Длительность (дней) | |
|---|---|---|---|---|
| DoxyCycleine Hyclate | 2.2 мг / кг 2 раза в день IV A или PO B или Po B | 4 — 5 C|||
| > 8 | 100 мг 2 раза в день IV или PO | 10 — 14 D | ||
| Тетрациклин HCl | > 8 | 500 мг 4 раза в день внутрь | 10–14 | |
| Рифампицин | Детский e | 20 мг/кг/сутки (макс.600 мг) в 2 разделенных доза Po | 5 — 7 F | F|
| взрослых г | 300 мг 2 раза в день PO | 5 — 7 | ||
Рекомендуемая терапия для взрослых является доксициклин 100 мг перорально с интервалом 12 часов. 42,65 Детей старше 8 лет также следует лечить доксициклином, назначаемым в несколько приемов с дозировкой, соответствующей массе тела пациента (4,4 мг/кг/24 ч, максимальная доза 100 мг). 65,66 Доксициклин также является препаратом выбора для тяжелобольных детей независимо от возраста. 66 Терапия доксициклином обычно приводит к клиническому улучшению через 24–48 часов. 14,41,65,66 Таким образом, пациенты, которые не реагируют на лечение в течение этого периода времени, должны быть повторно обследованы для альтернативных диагнозов и лечения.
Оптимальная продолжительность терапии доксициклином не установлена. У пациентов, которых лечили в течение 7–10 дней, инфекция полностью исчезла, и никогда не сообщалось о рецидивах или хронических инфекциях, даже у тех пациентов, которые никогда не лечились активными антибиотиками.Тем не менее, взрослые пациенты с риском коинфекции B. burgdorferi должны продолжать терапию доксициклином в течение полных 14 дней. Более короткий курс доксициклина (от 5 до 7 дней) рекомендуется для детей возрастной группы из-за потенциального риска побочных эффектов (окрашивание зубов), иногда наблюдаемых у маленьких детей. 65-67
Рифамицины также обладают отличной активностью in vitro против A. phagocytophilum . 61-63 Несколько беременных женщин и детей успешно лечились рифампином. 68-70 Таким образом, пациенты с HGA, которым противопоказана терапия тетрациклином из-за наличия в анамнезе лекарственной аллергии или беременности, а также дети младше 8 лет, которые не являются серьезно больными, должны быть рассмотрены для терапии рифампицином. Исследования с левофлоксацином демонстрируют некоторую активность in vitro . 61-63 Однако, по крайней мере, у одного пациента с HGA, который получил 13-дневный курс левофлоксацина, сначала был клинический ответ только на рецидив, когда схема была прекращена, что свидетельствует о том, что фторхинолоны не следует использовать. 71
С 1994 г. более чем у 15 952 пациентов был диагностирован ГГА, и о них было сообщено в государственные и федеральные агентства здравоохранения. хотя обзор CDC национальных систем эпиднадзора в период с 2000 по 2007 год выявил 11 летальных исходов. 14,21,44,45 В то время как уровень летальности для HGA оценивается в 1,2% среди лиц в возрасте 20-39 лет, общий уровень летальности, вероятно, находится в пределах 0.2% и 1,2%. 21 Опубликованные серии историй болезни показывают, что HGA чаще всего представляет собой легкое, самокупирующееся заболевание, которое проходит даже без лечения антибиотиками. 14,15,55,72-74
У пациентов, получающих лечение доксициклином или рифампином, лихорадка и большинство физических жалоб обычно исчезают в течение 24–48 часов. Небольшое количество пациентов с диагнозом HGA не получают никакой антибактериальной терапии или получают неэффективную антибактериальную терапию, но почти все эти пациенты полностью выздоравливают в течение 60 дней. 14 ПЦР-анализ серийных образцов крови, взятых у нелеченных пациентов во время выздоровления, показывает, что бактериемия может сохраняться до 30 дней. 29,75-77 Нет опубликованных сообщений о пациентах с активным клиническим заболеванием, сохраняющимся более двух месяцев, хотя одно лонгитюдное исследование в Висконсине сообщило о значительно более часто повторяющихся или непрерывных лихорадках, ознобе, усталости и потливости в течение 1 года после заражения. 73 Таким образом, долгосрочный прогноз представляется благоприятным, и ожидается, что пациенты полностью выздоровеют.В настоящее время нет опубликованных клинических данных, позволяющих предположить, что нелеченный HGA превращается в хроническое заболевание у людей, поскольку постоянно повышенные титры антител следует интерпретировать как свидетельство перенесенной инфекции, а не как доказательство продолжающегося неразрешенного инфекционного процесса.
Большинство пациентов приобретают ГГА в том географическом регионе, где они живут, работают или отдыхают. 14-16,21,72,73 Таким образом, разумно предположить, что эти люди по-прежнему подвержены риску будущих укусов инфицированных клещей Ixodes и возможного повторного заражения HGA.Тем не менее убедительные доказательства того, что инфекция A. phagocytophilum возникает более одного раза, чрезвычайно редки. 78 Пассивное введение антител A. phagocytophilum частично защищает лабораторных животных в мышиных моделях HGA от инфекции; таким образом, вполне вероятно, что пациенты, у которых вырабатываются высокие титры антител к A. phagocytophilum , в равной степени защищены от повторного заражения после последующих укусов клещей. Титры сывороточных антител A. phagocytophilum остаются повышенными в среднем в течение 12-18 месяцев после разрешения HGA. 38 Однако у некоторых инфицированных пациентов сохраняются повышенные титры антител A. phagocytophilum в течение 3 лет после заражения. 16,25,55 Неизвестно, приводит ли предшествующее инфицирование людей к иммунологической памяти и последующему анамнестическому защитному иммунному ответу при повторном заражении A. phagocytophilum .
Лошади, выздоравливающие от инфекции A. phagocytophilum , приобретают иммунитет и устойчивость к экспериментальному заражению через 8 недель после заражения. 79 Однако лабораторные мыши, которых активно иммунизировали лизатами очищенного A. phagocytophilum , были лишь частично защищены от заражения A. phagocytophilum . 80 Неполная защита как при иммунизации термоинактивированными бактериями, так и при пассивном введении антител предполагает, что защитный иммунитет требует большего, чем наличие антител.
Предотвращение укусов клещей и своевременное удаление прикрепившихся клещей остаются лучшей стратегией профилактики заболеваний.Лица, находящиеся в местах обитания клещей, должны носить защитную одежду, в том числе рубашки с длинными рукавами, длинные брюки, носки, обернутые снаружи штанин, и обувь с закрытыми носками, чтобы клещам было труднее добраться до обнаженной кожи и прикрепиться (укусить). В светлых штанах было бы легче увидеть и удалить ползающих клещей. Репелленты от клещей, такие как ДЭТА ( N, N -диэтил- m -толуамид), доступны для нанесения на открытые участки кожи и одежды, а альтернативные репелленты, такие как пикаридин, становятся все более доступными.Эти агенты следует рассматривать для использования лицами, чья работа или отдых связаны с местами обитания клещей, где высок риск укуса. Перметрин нельзя наносить непосредственно на кожу, но его можно наносить на одежду перед тем, как ее надеть, и это считается отличным выбором при значительном риске воздействия. Вакцины, предотвращающие гранулоцитарный анаплазмоз человека или животных, в настоящее время отсутствуют.
Лица, которые проводят время в районах, эндемичных по клещам, должны часто проверять себя на наличие клещей.Все прикрепившиеся клещи должны быть удалены путем осторожного захвата клеща пинцетом или щипцами близко к коже и медленного вытягивания прямо с постоянным потягиванием. Регулярная дезинфекция места укуса изопропиловым спиртом или настойкой йода снижает риск заражения места укуса кожными бактериями. Исследования показали, что может потребоваться период от 4 до 24 часов или более, прежде чем A. phagocytophilum станет биологически «активированным» и произойдет успешная передача инфекционных организмов от клеща хозяину. 81 Таким образом, чем дольше зараженный клещ может питаться, тем больше вероятность того, что укус приведет к заражению. Поэтому показано быстрое и полное удаление прикрепившихся клещей, чтобы свести к минимуму риск заражения. Потенциальная ценность профилактического введения доксициклина никогда не проверялась в проспективных рандомизированных исследованиях.
Пациенты с неспецифической лихорадкой после контакта с клещами должны пройти клиническое обследование и рутинные лабораторные анализы, чтобы определить, является ли заболевание потенциально переносимой клещами инфекцией.Лабораторные отклонения, такие как лейкопения с относительным гранулоцитозом и сдвигом влево, тромбоцитопения и незначительное повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, требуют рассмотрения доксициклина. Эти пациенты также должны пройти специальные лабораторные исследования для подтверждения диагноза HGA.
Чувствительные и специфические лабораторные тесты, обеспечивающие быстрое подтверждение диагноза, обычно недоступны в условиях неотложной помощи. 11,41 Таким образом, у пациентов с подозрением на HGA следует начинать эмпирическую терапию антибиотиками, как только будут взяты образцы крови для подтверждающего лабораторного исследования.Образцы сыворотки острой фазы следует сочетать с сывороткой выздоравливающих для выявления сероконверсии в таких случаях, особенно когда микроскопия мазка крови, ПЦР или тестирование клеточных культур либо недоступны, либо не дают результатов.
Anaplasma phagocytophilum — инфицированные палочкоядерные нейтрофилы в периферической крови человека (окраска по Райту, исходное увеличение × 260). На верхней левой вставке показаны те же полосчатые нейтрофилы и несколько морул с точечным базофильным внешним видом, соответствующим отдельным бактериям (увеличение × 520).На нижней правой вставке показаны A. phagocytophilum , культивированные in vitro в клеточной линии промиелоцитарного лейкоза человека HL-60. Здесь отдельные базофильные бактерии легко визуализируются в вакуолях инфицированной клетки (окрашивание LeukoStat; увеличение × 520).
Клиническая картина гранулоцитарного анаплазмоза человека представляет собой острое лихорадочное неспецифическое вирусоподобное заболевание. Лейкопения, тромбоцитопения и повышение активности печеночных трансаминаз обычно наблюдаются на ранних стадиях заболевания.
Наличие в анамнезе случаев укуса клеща или контакта с ним важно, но его отсутствие и отсутствие результатов диагностических тестов не должны препятствовать клиническому рассмотрению.
Раннее лечение доксициклином взрослых и детей (включая детей младше 8 лет) следует начинать только при наличии клинического подозрения.
Хотя госпитализация происходит в 36%, а угрожающее жизни заболевание возникает в 3% случаев; летальность низкая (0.6%), и у большинства пациентов инфекции проходят без осложнений.
Персистентная инфекция не была продемонстрирована, и отсутствуют доказательства, подтверждающие роль в развитии хронических заболеваний. Могут возникать острые коинфекции с другими возбудителями, переносимыми клещами.
Эта работа была поддержана NIH R01AI44102
Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации.В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.
Виды клещей, передающие анаплазмоз: Олений клещ ( Ixodes scapularis ), западный черноногий клещ ( Ixodes pacificus )
Что такое анаплазмоз?Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГГА), ранее известный как гранулоцитарный эрлихиоз человека (ГГЭ), представляет собой заболевание, связанное с клещами, вызываемое видом бактерий под названием Anaplasma phagocytophilum.HGA передается человеку при укусе оленьего клеща и западного черноногого клеща. У людей, подвергшихся воздействию возбудителя болезни, часто возникают трудности с диагностикой из-за неспецифического характера симптомов. У большинства возникают головные боли, лихорадка, озноб, миалгия и недомогание, которые можно спутать с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями. О сыпи редко сообщают люди, подвергшиеся воздействию HGA.
HGA передается человеку оленьим клещом и западным черноногим клещом.Оленьи клещи, зараженные A. phagocytophilum , обнаружены в Новой Англии и на севере центральной части США, а черноногие клещи, инфицированные A. phagocytophilum , обнаружены в северной Калифорнии. В 2001–2002 гг. о наибольшей заболеваемости ГГА сообщили штаты Род-Айленд, Миннесота, Коннектикут, Нью-Йорк и Мэриленд. Большинство случаев приходится на весенние и летние месяцы. В это время нимфальные оленьи клещи, скорее всего, вступят в контакт с людьми в Новой Англии и на севере центральной части США.Осенью инфекцию могут передавать взрослые оленьи клещи. Основным животным резервуаром для A. phagocytophilum в восточных регионах являются белоногие мыши.
Клинические проявления HGA могут варьироваться от легких до угрожающих жизни в зависимости от возраста пациента и общего состояния здоровья. Начало анаплазмоза обычно начинается в течение недели после укуса клеща и часто проявляется лихорадкой, сильными головными болями, недомоганием, мышечными болями и ознобом. Другие симптомы могут включать спутанность сознания, кровоизлияния и почечную недостаточность.
Первоначальный диагноз основывается на симптомах пациента и результатах лабораторных исследований. Обычные лабораторные результаты включают низкий уровень лейкоцитов, низкий уровень тромбоцитов и повышенный уровень специфических ферментов печени. Мазки крови можно использовать для поиска характерных морул (микроколоний) A. phagocytophilium в пораженных клетках крови. Однако подтвержденный диагноз можно поставить только с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) или методов иммуноокрашивания.
По данным Центра по контролю за заболеваниями (CDC), люди, подвергшиеся воздействию HGA, должны лечиться тетрациклиновым антибиотиком (обычно доксициклином) в течение 10–14 дней. Может потребоваться более длительный период лечения, чтобы учесть возможность коинфекции с болезнью Лайма.
Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГГА) представляет собой клещевую инфекцию, вызываемую бактерией Anaplasma phagocytophilum , небольшой бактерией, обычно инфицирующей нейтрофилы, переносимой клещами Ixodes .Гранулоцитарный анаплазмоз является наиболее распространенной клещевой инфекцией у животных в Европе (Stuen et al. 2007) и имеет как географическое распространение, так и распространение клеща, комплекса Ixodes ricinus (в основном Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus в Европа) увеличиваются по широте и высоте над уровнем моря (Stuen et al. 2015; Medlock et al. 2013). Люди подвергаются наибольшему риску, когда клещи активны в период с весны до осени.
Несмотря на растущую распространенность Anaplasma phagocytophilum среди животных-хозяев, случаи заболевания людей не являются частыми, хотя, вероятно, они недооценены из-за неспецифических клинических признаков (симптомы, подобные гриппу).Штаммы США показали более высокую заболеваемость и смертность (< 1%), и до сих пор в Европе не было зарегистрировано ни одного летального случая среди людей.
Клинические проявления и последствияВремя инкубации варьируется от 5 до 21 дня, при этом большинство случаев приходится на период с апреля по октябрь. Клиническая картина обычно острая неспецифическая лихорадочная инфекция (длительность 2-11 дней). Среди инфицированных у 70-95% отмечаются лихорадка (>38,5°C), недомогание, миалгия и головные боли, у некоторых также отмечаются артралгии, поражение печени (повышение активности печеночных трансаминаз), поражение центральной нервной системы (спутанность сознания, неврологические проблемы), желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота) или респираторные признаки (затрудненное дыхание).Сыпь (эритематозная, не зудящая) может возникать у меньшинства пациентов. Инфекции со смертельным исходом случаются редко, но инфекция может накапливаться при отказе нескольких систем. Подозрение должно быть высказано у пациентов с контактом с клещами, проявляющихся тромбоцитопенией и/или лейкопенией. Случаи были связаны с переливанием крови с A. phagocytophilum , выживающими в течение недели в охлажденных образцах крови.
Транзиторная инфекция может возникать при отсутствии сопутствующих клинических признаков, и, следовательно, случаи не всегда могут быть выявлены.Необходимо исследовать коинфекцию другими переносимыми клещами возбудителями, особенно в тех случаях, когда присутствует сыпь.
Хотя случаи, приобретенные в Европе, схожи с клинической картиной, наблюдаемой в США, европейские случаи обычно считаются более легкими. Имеются данные о гетерогенности штаммов, которые могут коррелировать с предрасположенностью хозяина и результирующим патогенезом. Большинство европейских случаев HGA представляют собой легкую или даже бессимптомную инфекцию с полным выздоровлением в течение 2 недель, даже при отсутствии специфического лечения (Bakken and Dumler, 2006).
ТрансмиссияОсновным резервуаром A. phagocytophilum в Европе является клещ I. ricinus , распространенность которого в странах колеблется от 0,5% до 34% (Christova et al., 2001; Egyed et al., 2012), с высокая изменчивость внутри стран и между ними. В Центральной и Восточной Европе высокая вариабельность распространенности была обнаружена в разных странах, от низких значений в Венгрии и Республике Молдова (0,5%-2,4%), средних значений в Словакии и России (8%-9%) до высоких значений 34 % в Болгарии.Однако на эту изменчивость могут влиять сами исследования (используемый метод, целевые гены), структура популяции клещей, поскольку у взрослых особей была обнаружена более высокая распространенность бактерий по сравнению с нимфами (Matei et al. 2015), или географические закономерности и структура среды обитания. Другие клещи Ixodes также могут быть переносчиками. В Восточной Европе видов I. persulcatus также были зарегистрированы как значительный переносчик (Stuen et al. 2015). Другие виды, принадлежащие к роду Ixodes, по-видимому, участвуют в отдельных эпидемиологических подциклах (Silaghi et al.2012).
Болезнь чаще всего передается через укусы клещей. Клещ может заразиться после кормления зараженными хозяевами. Патогенные для человека штаммы могут передаваться клещу при питании лошадью, собакой, домашними или дикими жвачными (некоторые штаммы), ежами и дикими кабанами. Наблюдались и другие способы передачи A. phagocytophilum . Случаи гранулоцитарного анаплазмоза человека после переливания крови или эритроцитов описаны как в США, так и в Европе.Также в США описана перинатальная передача от матери к ребенку.
Все лица, подвергающиеся риску укусов клещей, а именно:
В настоящее время лицензированная вакцина недоступна, поэтому для предотвращения заражения следует принимать меры предосторожности, чтобы избежать контакта с клещами (избегать участков с высокой травой, папоротниками и т. д.), нося соответствующую одежду (т. е. светлую, чтобы обнаружить клещей; закрывайте открытые участки кожи, особенно конечности, заправляйте брюки в носки). Использование репеллентов (особенно с ДЭТА или перметрином) как для кожи, так и для одежды, частые осмотры кожи на наличие прикрепившихся клещей, особенно в конце дня (особенно в подмышечных впадинах, паху, ногах, пупке, шее и голове; голова по линии роста волос для детей) следует поощрять, поскольку раннее удаление сводит к минимуму риск передачи инфекции. Удаление осуществляется путем захвата клеща как можно ближе к ротовому аппарату щипцами или пинцетом, а затем осторожно вытягиванием его прямо, без сдавливания, рывков или скручивания.Пораженный участок следует промыть водой с мылом, а затем, при наличии, обработать дезинфицирующим средством для кожи (спирт, йод). Никогда не следует использовать методы удаления, вызывающие стресс у клеща (бензин, масло или спички), потому что при стрессе клещ может выпустить большое количество материала, содержащего бактерии, в место укуса. Извлеченного клеща следует завернуть в туалетную бумагу с помощью пинцета и смыть в унитаз. Для получения более подробной информации посетите веб-сайт ECDC: https://ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/prevention-and-control/protective-measures-ticks
.Диагноз анаплазмоза обычно ставится на основании клинических признаков, симптомов и анамнеза пациента, а позже может быть подтвержден с помощью специализированных подтверждающих лабораторных тестов.Симптомы HGA могут варьироваться от пациента к пациенту, и их может быть трудно отличить от других заболеваний. Информация о недавних укусах клещей, контактах с местами, где они могут быть обнаружены, или история недавних поездок в районы, эндемичные по HGA, могут помочь в постановке диагноза.
Медицинский работник также должен учитывать результаты рутинных анализов крови, таких как общий анализ крови или биохимический анализ. Тромбоцитопения, лейкопения или повышенный уровень печеночных ферментов являются полезными предикторами анаплазмоза, но не у всех пациентов.После того, как на основании клинического подозрения установлен предполагаемый диагноз и начато лечение, для подтверждения диагноза анаплазмоза следует использовать специализированные лабораторные исследования.
Золотым стандартом серологического теста для диагностики анаплазмоза является непрямой иммунофлуоресцентный анализ (IFA) с использованием антигена A. phagocytophilum , проводимый на парных образцах сыворотки, чтобы продемонстрировать значительное (четырехкратное) повышение титров антител. Первый образец должен быть взят в первую неделю болезни (и, как правило, он отрицательный), а второй – через 2–4 недели.Антитела IgM менее специфичны, чем антитела IgG, и с большей вероятностью дают ложноположительные результаты. Только результаты IgM не следует использовать для лабораторной диагностики.
Во время острой фазы заболевания цельную кровь можно исследовать методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот метод очень чувствителен на ранней стадии, но быстро теряет чувствительность после соответствующего введения антибиотиков. Кроме того, отрицательный результат не исключает диагноза, поскольку перемежающиеся уровни бактериемии могут давать ложноотрицательные результаты.В течение первой недели болезни при микроскопическом исследовании мазков крови можно обнаружить морулы Anaplasma в цитоплазме лейкоцитов, но только у 20% больных. Тесты иммуноферментного анализа (ИФА) доступны в некоторых коммерческих лабораториях. Однако тесты ИФА являются качественными, а не количественными, то есть они дают только положительный/отрицательный результат и менее полезны для измерения изменений титров антител между парными образцами. Идентификация путем выделения культуры обычно недоступна, и обычные больничные культуры крови не могут обнаружить A.фагоцитофилум .
Профилактика после укуса клеща не рекомендуется даже в эндемичных регионах. Препаратом выбора для HGA у взрослых, а также у детей (включая детей младше 8 лет) является доксициклин, и его следует назначать только при клиническом подозрении. Терапия наиболее эффективна, если ее начать на ранних стадиях заболевания. Доксициклин обладает высокой эффективностью, о рецидивах после лечения не сообщалось. Обычно наблюдается быстрый ответ на лечение с заметным клиническим улучшением в течение 24–72 часов.Возможной альтернативой для пациентов с аллергией на доксициклин или с легкой формой заболевания во время беременности является рифампицин. Другие антибиотики, такие как хинолоны, цефалоспорины, пенициллины и макролиды, неэффективны (St Clair and Decker, 2012; Bakken and Dumler, 2015; Dumler and Walker, 2015), а применение сульфаниламидных препаратов во время острого заболевания может усугубить тяжесть заболевания. инфекции.
Области для дальнейших исследований включают более детальное эпидемиологическое и экологическое понимание бактерий и их клещей-переносчиков в Европе, в частности в отношении их распространения.
Каталожные номераАнаплазмоз – заболевание, вызываемое бактериями, распространяемыми клещами. Бактерии называются Anaplasma phagocytophilum. Болезнь вызывает лихорадку, мышечные боли и другие симптомы. это редкое заболевание что может повлиять на людей всех возрастов.Чаще всего это происходит весной и летом месяцы. В это время люди имеют более высокий риск контакта с зараженными клещами.
Клещи являются разновидностью паразитов. Они связаны с пауками и скорпионами. Они питаются, прикрепляясь к животным и сосать его кровь. Это облегчает клещам распространение болезней.
Анаплазмоз относится к группе болезни, передающиеся через укусы клещей.Другие болезни, передающиеся через укусы клещей включают болезнь Лайма, бабезиоз и эрлихиоз. Бактерии, вызывающие анаплазмоз обычно заражают белоногих мышей, оленей и других животных в дикой природе. Когда клещ кусает одно из этих животных, клещ заражается. Зараженный клещ может распространяться в бактерии человеку. Когда клещ кусает человека, бактерии попадают в его кровоток.Как правило, клещ должен оставаться прикрепленным от 24 до 48 часов и стать увеличены (набухшие) для передачи инфекции.
Анаплазмоз не заразен от лицом к лицу. Вы не можете получить его, проводя время с тем, у кого он есть. В редкий случаях вы можете получить его через донорство крови или трансплантацию твердых органов.
Некоторые виды клещей могут стать инфицированы бактериями, вызывающими анаплазмоз.К ним относятся олений клещ и в Западный черноногий клещ. У вас может быть более высокий риск анаплазмоза, если вы тратите а много времени проводите на открытом воздухе в лесистых, заросших кустарником районах, где водятся эти клещи. Вы можете также у вас повышенный риск, если вы живете в районе страны, где оленьи клещи или западные широко распространены черноногие клещи. В США оленьи клещи наиболее распространены в Новой Англии, штаты Средней Атлантики и в северо-центральном регионе.Но они также распространились к многие другие области.
Симптомы варьируются от легких до опасны для жизни и могут включать:
У вас могут быть только некоторые из этих симптомы.Они могут начаться в течение 1-2 недель после укуса клеща. Некоторые люди могут быть инфицированы и не имеют симптомов. Пожилые люди и люди со слабой иммунной системой более могут быть тяжелые симптомы.
Ваш лечащий врач проведите медицинский осмотр и спросите о своей истории болезни и симптомах. Рассказывать его или ее, если вы знаете, что у вас недавно был укус клеща или какое-либо воздействие на открытом воздухе в районах в страны, где эти клещи распространены.
Вашему лечащему врачу потребуется результаты определенных тестов для диагностики состояния. Они могут включать следующие анализы крови:
Анаплазмоз часто трудно диагностировать. У вас могут быть только очень легкие симптомы, которые могут быть вызваны многими другими болезни. Некоторые люди с этим заболеванием могут не знать, что их укусил клещ. Ты можешь быть направлена к инфекционисту для диагностики.
Следует начать лечение немедленно при подозрении на анаплазмоз.В некоторых случаях лечение начинают на основании клинических симптомов до подтверждения диагноза лабораторными исследованиями. Этот является делается для предотвращения серьезных осложнений.
Антибиотик – основной лечение. Доксициклин — это антибиотик, который чаще всего назначают для борьбы с бактерии. Если вы получили раннее лечение и у вас есть только легкие симптомы, вы, вероятно, можете брать Ваш антибиотик дома.Ваша лихорадка, скорее всего, пройдет через несколько дней. Ваш другой симптомы могут не исчезать в течение нескольких недель. После того, как эти симптомы исчезнут, они не вернутся.
Если у вас тяжелая болезнь, ваш восстановление может занять больше времени. Возможно, вам придется получать антибиотики внутривенно. (внутривенная) линия в больнице. Некоторым людям с тяжелым анаплазмозом может потребоваться поддерживающая терапия в отделении интенсивной терапии.
В редких случаях анаплазмоз может вызвать серьезные осложнения, такие как:
Эти осложнения редки в подавляющее большинство здоровых людей.Но чаще они встречаются у тех, у кого слабая иммунная система. Сюда входят люди с ВИЧ/СПИДом, раком или трансплантаты. Им может потребоваться дополнительное лечение, такое как введение жидкостей, поддержка дыхания, или почечный диализ. У небольшого числа людей эти осложнения могут привести к летальному исходу.
Для предотвращения анаплазмоза:
Если вы обнаружите, что галочка прикреплена к вашей кожи, удалите его в течение 24 часов.Следуй этим шагам:
Сфотографировать клеща. Это может помогите определить тип клеща, если у вас есть симптомы.
Поставщики медицинских услуг не советуют профилактическое лечение антибиотиками, чтобы не звонить при обнаружении клеща на твое тело. Большинство клещей не являются переносчиками бактерий, вызывающих заболевание.Но если ты имеют возможные симптомы анаплазмоза в течение 2 недель после укуса клеща, обратитесь к врачу провайдер сразу.
совета, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещение вашего лечащего врача:
Медицинский обозреватель: Барри Зингман, доктор медицины
Медицинский обозреватель: Рэймонд Терли-младший PA-C
Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN
© 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.
Не то, что вы ищете? .